Aterosclerose, (ref. CID10

– I70) Lesão degenerativa da Artéria caracterizada pelo seu espessamento, com predomínio de placas de Ateroma.
O termo foi idealizado por Marchand em 1904.
___ relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 9.VIII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Aterosclerose é o termo descritivo para as lesões espessadas e endurecidas (placa aterosclerótica) das artérias musculares e elásticas médias e grandes. Doença Aterosclerótica do Coração é definida pela presença de Aterosclerose nas artérias coronárias. As lesões da Aterosclerose ocorrem dentro da camada mais interna da artéria, a íntima, e são restritas a esta região do vaso. São lesões excêntricas e, Caso tornem-se suficientemente grandes, podem ocluir total ou parcialmente a Artéria e portanto, o suprimento Vascular para um Tecido ou órgão, resultando em Isquemia ou Necrose. As artérias que mais comumente são afetadas pela Doença aterosclerótica são a aorta, as artérias femoral, poplítea e tibial, as artérias coronárias, as artérias Carótida interna e externa e as artérias cerebrais. O quadro clínico depende da Artéria ou artérias obstruídas. O Paciente pode apresentar quadros clínicos como Angina estável, Angina instável ou Infarto Agudo do miocárdio, Ataque isquêmico transitório ou Acidente Vascular cerebral isquêmico, Claudicação Intermitente ou Gangrena de extremidades e Infarto mesentérico. O Diagnóstico de certeza é feito pelo estudo angiográfico. Indiretamente pode ser feito pela utilização de outros métodos propedêuticos como o ECG, o estudo seriado de Enzimas (CK-MB), o Teste ergométrico e a Cintilografia miocárdica nos quadros de Síndrome coronária isquêmica aguda e crônica; como a tomografia e a ressonância magnética cerebral nos quadros de Síndrome Vascular isquêmica cerebral ou mesmo pela Laparotomia exploradora na Isquemia mesentérica.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Considera-se que a Aterosclerose e a Doença aterosclerótica do Coração são causadas por um Processo de natureza multifatorial, sem um fator individual necessário ou suficiente para ser causador da Doença. Dentre estes fatores de risco, incluem-se: diabete mellito e baixo Colesterol HDL (com maior importância no Sexo feminino), Tabagismo (particularmente influente no Sexo masculino, não é cumulativo e perde seu efeito adverso pouco após a interrupção do hábito), Obesidade ou ganho de peso (promove ou agrava todos os fatores de Risco aterogênicos) e sedentarismo (predispõe a eventos coronarianos em todas as idades). O Aumento da Pressão arterial e a Hipertensão sistólica isolada são relevantes fatores de Risco em todas as idades e em ambos os sexos. Além disto, os fatores genéticos, os níveis elevados de Colesterol LDL, hipertrigliceridemia, e uso de Contraceptivos orais são importantes fatores de Risco. Estudos epidemiológicos já demonstraram um Risco relativo de Morte por Doença coronariana até 5,6 vezes maior em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono, quando comparados com populações não expostas. Intervenções que reduziram a exposição ao sulfeto de Carbono conseguiram reduzir este Risco. A Causa de Doença coronariana na exposição ao sulfeto de Carbono é a Aterosclerose.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “aterosclerose e Doença aterosclerótica do coração”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Havendo sobrevida, e completado o Tratamento que inclui a Reabilitação do desempenho cardiovascular e físico, haverá, eventualmente, alguma Seqüela residual de Disfunção ou Deficiência produzida pela doença, por seu tratamento, ou por suas Complicações. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA, com Base na proposta da Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber: Classe I - Sem limitação da Atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga, Dispnéia ou dor anginosa. Classe II - Ligeira diminuição da Atividade física. A Atividade física habitual produz sintomas. Classe III - Grande limitação da atividade. O Paciente está bem, em repouso, porém a atividade física, menor que a habitual, produz sintomas. Classe IV - Incapacidade para desenvolver qualquer Atividade física sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes também em Repouso. Embora existam critérios específicos para Avaliação e estagiamento da Disfunção ou Deficiência produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, Doença coronariana, doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a Classificação genérica da AMA, acima apresentada, é suficiente para uma primeira abordagem da Disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas conexas.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Aterosclerose cerebral, (I67.2)
Aterosclerose da aorta, (I70.0)
Aterosclerose da Artéria renal, (I70.1)
Aterosclerose das artérias das extremidades, (I70.2)
Aterosclerose de Artéria coronária, (I25.1)
Aterosclerose de outras artérias, (I70.8)
Aterosclerose generalizada e a não especificada, (I70.9)
Aterosclerose mesentérica, (K55.1). Ver: Arteriosclerose, Ateroma, Ateromatose