Parkinsonismo

Síndrome semelhante à Doença de Parkinson mas de Causa diversa: pós-encefalite ou póstrauma.
(ref. CID10) Parkinsonismo ou Doença de Parkinson idiopática, (G20)
Parkinsonismo ou Doença de Parkinson primária, (G20)
Parkinsonismo ou Doença de Parkinson sem outra especificação, (G20)
Parkinsonismo pós-encefalítico, (G21.3)
Parkinsonismo secundário, (G21)
___ secundário devido a outros agentes externos, (G21.2) relacionado com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 6.II – Ministério da Previdência e Assistência Social) O Parkinsonismo é uma Síndrome clínica caracterizada pela combinação de tremor em repouso, rigidez; Bradicinesia; postura fletida; perda de reflexos posturais e pelo Fenômeno de “congelamento”. Considera-se que pelo menos dois destes sinais, sendo um deles tremor em Repouso ou bradicinesia, devem estar presentes para o Diagnóstico definitivo de Parkinsonismo. A Doença apresenta-se na Forma clássica da Doença de Parkinson (parkinsonismo idiopático); das doenças heredodegenerativas e o Parkinsonismo associado a algumas síndromes neurológicas; e o Parkinsonismo secundário. O Parkinsonismo devido a Intoxicação por Manganês é uma Forma de Parkinsonismo secundário caracterizado por uma instabilidade da marcha, pelo Fenômeno de “congelamento”, que evolui progressivamente para bradicinesia, tremor postural e Distonia. Geralmente o Parkinsonismo Tóxico ou induzido por drogas melhora em até seis meses após a retirada do Agente causador, porém os sintomas e a incapacitação podem persistir em pessoas suscetíveis ou em casos de Intoxicação maciça com Lesão irreversível de neurônios dopaminérgicos nos Núcleos da base e Substância negra do Encéfalo. Alguns dados clínicos ajudam a diferenciar o Parkinsonismo secundário da Doença de Parkinson. Na Doença de Parkinson a história, o exame clínico e os exames laboratoriais não revelam ou sugerem outras causas de Parkinsonismo. As manifestações são assimétricas e o tremor de Repouso muito comum. Os pacientes respondem bem à terapêutica com Levodopa e os pacientes estão na faixa etária característica ou esperada para o aparecimento dos sintomas. Já no Parkinsonismo secundário, a História clínica e exames laboratoriais podem revelar outras causas conhecidas que explicam o quadro; os sintomas são simétricos, o tremor de Repouso é pouco comum, a resposta ao Levodopa é variável, dependendo do Agente causador e o quadro pode acometer qualquer faixa etária, dependendo do Período da exposição ao Agente. Pode estar associado a um quadro de psicose ou outras Alterações comportamentais, em casos de Intoxicação aguda maciça. O Diagnóstico de Parkinsonismo secundário por Manganês é eminentemente clínico. O quadro pode surgir meses ou até 40 anos após a exposição ao Agente. As provas laboratoriais possuem valor para avaliar o Controle da exposição e não para o Diagnóstico (Níveis de Manganês aumentados no Sangue ou Urina servem apenas para o Controle de exposição ocupacional): História clínica e ocupacional, com relato de exposição a fumos ou poeiras tóxicas e Exame neurológico.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Segundo dados da literatura, nos Estados Unidos as formas de Parkinsonismo secundário respondem por 8,2% dos casos. A Doença de Parkinson clássica responde por 80% dos casos, com uma Prevalência aproximada de 160/100 mil e uma Incidência de 20/100 mil, durante a Idade média de início da doença, que é 55 anos. Aos 70 anos encontra-se uma Incidência de 120/100 mil, com Prevalência de 550/100 mil.. Homens e mulheres são atingidos, na proporção de 3:2, respectivamente. O Parkinsonismo secundário pode ser causado por drogas, como os antagonistas ou depletores da dopamina (reserpina, antipsicóticos, antieméticos), por agentes tóxicos, como o manganês, monóxido de carbono, Cianeto e 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridine (MPTP). Em trabalhadores expostos a estes produtos Químicos neurotóxicos, o parkisonismo secundário, com as caracteristicas acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como Doença relacionada com o Trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem Causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “parkisonismo secundário”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Sistema nervoso, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros gerais privilegiados no Sistema da AMA, definem nove categorias de Disfunção ou Deficiência resultantes de distúrbios do cérebro, a saber: distúrbios da Consciência e da Atenção; Afasia ou distúrbios da Comunicação; Estado mental e anormalidades das funções de integração; distúrbios emocionais ou comportamentais; tipos especiais de preocupação ou Obsessão; anormalidades senssoriais ou motoras importantes; distúrbios dos movimentos; distúrbios neurológicos episódicos; distúrbios do Sono. Segundo os critérios da AMA, publicados em seus Guides, um Paciente pode ter mais de um dos tipos de Disfunção ou Deficiência acima listados. As mais graves das primeiras cinco categorias de Disfunção ou Deficiência deveriam ser utilizadas para retratar o Estado de Disfunção cerebral. Uma Disfunção situada entre as quatro últimas categorias da lista acima pode ser combinada com a mais grave das cinco primeiras, o que irá representar a estimativa da Disfunção cerebral total. Na Avaliação da disfunção, o médico deveria valorizar especialmente a presença ou Ausência de afasia, porque a Comunicação é altamente significativa para a Avaliação do Estado de Saúde mental do Paciente. No Caso da Ataxia cerebelar, do parkisonismo secundário, do tremor e dos transtornos extra-piramidais do movimento, nem os Guides da AMA nem o Baremo Internacional de Invalidezes estabelecem indicadores de Disfunção ou Deficiência quantificáveis. Outrossim, no Baremo Internacional, apenas a Doença de Parkinson é valorizada, assim como o parkisonismo pós-traumático (pós-acidente do trabalho) ou o parkisonismo secundário aos microtraumas, como o “parkisonismo dos boxeadores”. Os quadros causados pelo mercúrio, pelo Manganês e por outros neurotóxicos centrais, de natureza ocupacional, não são enfocados especificamente, obrigando a que se utilizem apenas os indicadores gerais, ou seja, a lista das nove deficiências ou difunções. Para o parkisonismo é proposta nos Guides da AMA, uma hierarquização das deficiências ou disfunções da postura e da marcha, como segue: Classe 1 - O Paciente consegue levantar-se e ficar de pé, e caminhar, mas tem Dificuldade com elevações do chão, grades, degraus, Cadeiras baixas, e em marchas de longa distância. Classe 2 - O Paciente consegue levantar-se e ficar de pé, e pode caminhar uma certa distância com Dificuldade e sem assistência, mas limitado ao mesmo nível de piso. Classe 3 - O Paciente consegue levantar-se e ficar de pé, e pode manter esta posição com dificuldade, mas não consegue caminhar sem Assistência. Classe 4 - O Paciente não consegue permanecer em pé sem a ajuda de outros, ou apoio mecânico, ou uma Prótese.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Parkinsonismo secundário não especificado, (G21.9)
Parkinsonismo sifilítico, (A52.1 e G22).
quadro mórbido semelhante ao da Doença de Parkinson, mas do qual não consta tremor de Repouso.