Osteonecrose relacionadas com o trabalho

(ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 13.XV – Ministério da Previdência e Assistência Social) A osteonecrose, Necrose asséptica ou Necrose avascular é devida à diminuição do suprimento sangüíneo ósseo decorrente de um Processo degenerativo local. É uma manifestação crônica, que tem sido associada com o diabetes, alcoolismo, terapia sistêmica com esteróides, hemoglobinopatias, Trauma e exposição à Radiação ionizante. A Osteonecrose decorrente da Intoxicação crônica pelo Fósforo branco (ou amarelo) tem importância histórica e integrou a primeira Lista de Doenças Profissionais elaborada pela OIT, em 1919. Os primeiros casos dessa Doença grave e desfigurante, caracterizada pela Necrose da mandíbula, fatal em 20% dos casos, foram descritos em 1844. Pela Convenção de Berna, assinada em 1906, os signatários não poderiam produzir ou importar fósforos (palitos de fósforos) feitos a partir do Fósforo branco. Em trabalhadores submetidos a Vibrações localizadas, a ocorrência de Osteonecrose está associada a um acometimento neuro-vascular levando a uma diminuição ou impedimento do suprimento sangüíneo ósseo, como no Caso da Síndrome de Raynaud (Protocolo 9.IX), da Doença de Kienböck do Adulto (Protocolo 13.XVIII), e da Doença de Köhler do Adulto (osteonecrose do escafóide). Este mesmo mecanismo, de alteração nutricional óssea, explica a Osteonecrose decorrente da exposição a radiações ionizantes. No quadro clínico, a dor caracteriza-se por ser localizada, podendo ser intensa, geralmente súbita. O exame radiológico pode mostrar o Sinal do crescente, indicando microfratura. A Cintilografia óssea, com uso de Tecnécio marcado, pode Auxiliar no diagnóstico, ao mostrar uma diminuição da captação. Na Intoxicação crônica pelo Fósforo branco (ou amarelo), o tempo médio de exposição é de cerca de dez anos. Entretanto, exposições curtas, de até 10 meses, têm sido relatadas. A Osteomielite do Osso da mandíbula, raramente acometendo os maxilares, geralmente se inicia como um problema dental. Se o dente é extraído, observa-se uma Eliminação de Secreção purulenta pela cavidade, que não se cicatriza, o que leva à suspeita de um grave acometimento ósseo. Nestes casos, é muito importante a remoção cirúrgica de todo Tecido ósseo doente, ao mesmo tempo que se procura evitar a desfiguração da Face. Uma vez instalado o Processo e não tratado, ele evolui, estendendo-se, progressivamente a outros ossos da Face e do crânio, podendo levar ao óbito. Casos com esta gravidade não são mais observados na atualidade, tanto pelas medidas de substituição já mencionadas, quanto pelas medidas terapêuticas adotadas. Em trabalhadores expostos a vibração localizada, particularmente nos membros superiores, o quadro clínico é caracterizado pela sensação de adormecimento das pontas dos dedos, Palidez dos dedos, perda do Controle muscular e redução da Sensibilidade ao calor, ao frio e pela presença de dor, caracterizando o Fenômeno de Raynaud. As Alterações neurológicas decorrem do acometimento (degeneração) dos nervos Ulnar e Mediano. Podem aparecer, também, Alterações vasculares e Atrofia muscular, tenossinovite e Doença de Dupuytren. As Alterações ósseas são caracterizadas pela formação de cistos nos ossos da mãos. Critérios Diagnósticos: História e exame clínico; História ocupacional; exame radiológico.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Osteonecrose decorrente da Intoxicação crônica pelo Fósforo branco é rara na atualidade. As exposições ocupacionais mais significativas podem ocorrer na Manipulação do elemento, na fabricação de explosivos, bombas incendiárias, na indústria química, de fogos de artifício, de fósforos, em seu emprego como raticida e fertilizantes. A substituição do Fósforo branco ou amarelo, pelo Fósforo vermelho e o relativamente seguro sesquissulfeto de fósforo, não eliminou totalmente o risco, dada a possibilidade de Contaminação. Em muitos países, apesar da proibição, o Fósforo branco continua a ser utilizado na indústria pirotécnica. A exposição ocupacional a radiações ionizantes pode atingir trabalhadores que lidam com raios-X de uso na Medicina e na Odontologia (radioterapeutas, radiologistas, dentistas e auxiliares, Técnicos de raios-X, etc.), e na Indústria em geral. A exposição ocupacional a Vibrações localizadas ocorre no uso de ferramentas manuais, principalmente marteletes pneumáticos, serras portáteis, furadeiras elétricas, aparafusadeiras elétricas, etc. O Diagnóstico de Osteonecrose pelo fósforo, ou por radiações ionizantes ou por Vibrações localizadas, em trabalhadores comprovadamente expostos, permite caracterizar a Doença como “relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. Não são conhecidos critérios específicos para avaliar a natureza e o grau de Disfunção ou Deficiência produzidos pela Osteonecrose secundária à exposição ocupacional ao Fósforo branco, a radiações ionizantes ou a Vibrações localizadas. A Disfunção ou Deficiência - se presente - será Reflexo da localização principal da Osteonecrose (mandíbula, face, punho, etc.), da presença de dor, de Seqüela cirúrgica, e de eventual Dano estético.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.