Neurite óptica

(H46) relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 7.VI – Ministério da Previdência e Assistência Social) O termo Neurite óptica abrange a inflamação, Degeneração ou desmielinização do nervo óptico, que pode ser devida a uma grande variedade de doenças. A perda da visão é o Sintoma fundamental e serve para diferenciar a Neurite óptica do Edema de papila, que poderiam ser confundidos ao exame oftalmoscópico. As neurites ópticas podem ser classificadas, de acordo com sua etiologia, em inflamatórias, isquêmicas, tóxicas, carenciais, compressivas e hereditárias. Podem, ainda, ser devidas a lesões traumáticas no nervo óptico, e/ou conseqüente ao Edema de Papila que ocorre na Hipertensão intracraneana. A Neurite óptica manifesta-se por uma baixa da Acuidade visual e Escotoma cecocentral, ao campo visual. De acordo com os achados ao exame oftalmoscópico, pode ser classificada em papilite, neurorretinite e neurite retrobulbar. Nesta, o fundo de Olho apresenta-se Normal; na papilite, observa-se Edema do disco Óptico na fase aguda e na neurorretinite, apresenta-se Edema de Papila e exsudatos peripapilares, geralmente envolvendo a região macular. Entre as neuropatias ópticas, as de origem tóxica representam o grupo mais importante, particularmente, no que se refere à sua relação com o Trabalho. A exposição e absorção sistêmica de inúmeras substâncias podem produzir Lesão do nervo Óptico. No quadro clínico, ressalta a Queixa de perda da visão, bilateralmente, e o exame de fundo de Olho pode mostrar Edema de papila, nas fases iniciais, que evolui para Atrofia óptica. O mecanismo de produção das neuropatias tóxicas é desconhecido, supondo-se que a Lesão ocorra não apenas nos axônios, como também nas células ganglionares da Retina. Não há Tratamento específico, o que aumenta a importância da Prevenção. O prognóstico é variável, podendo ser observada uma melhora do quadro, mesmo com Atrofia das fibras nervosas.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Entre as substâncias químicas tóxicas causadoras de neurite óptica, estão relacionadas no Decreto 3.048/99, as seguintes: brometo de metila, cloreto de metileno (Diclorometano) e outros solventes clorados neurotóxicos, metanol, sulfeto de carbono, Tetracloreto de carbono. Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, a neurite óptica, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como Doença relacionada com o Trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem Causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “neurite óptica”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas oftalmopatias, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e são freqüentemente mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Contudo, no Caso das “doenças do Olho e anexos”, os critérios adotados pela AMA, publicados em seus Guides, concentram a Avaliação e o estadiamento da Disfunção ou Deficiência na Função ou Acuidade visual, unicamente, recomendando a utilização de várias tabelas que foram desenvolvidas para expressar as deficiências visuais, quali e quantitativamente. O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estadiamento das disfunções ou deficiências em oftalmologia, segundo a importância dos transtornos, como segue: Grupo 1 - Transtornos leves, sem Disfunção: constituem uma sensação de incômodo, e os sintomas se reduzem a manifestações subjetivas ou a manifestações não invalidantes que melhoram com um tratamento, em geral, muito simples. Em todos os casos estão preservadas as funções mais importantes. O Paciente pode ler, distinguir com precisão objetos e cores, orientar-se, deslocar-se, assistir a um espetáculo, efetuar atividades desportivas quase normais. A vida privada, social e profissional é Normal. A autonomia é completa. Grupo 2 - Transtornos moderados, permanentes ou intermitentes, sem que cheguem a ser graves, ainda que possam já ser incapacitantes. As funções importantes estão preservadas e o “incapacitado” conserva agudeza visual binocular satisfatória para longe e para perto, inclusive se existe uma Lesão unilateral que já seja suficientemente importante. A vida social, privada e profissional é Normal ou quase Normal. A autonomia é completa. Grupo 3 - Transtornos permanentes e indiscutíveis, não somente causam incômodo como são incapacitantes ainda que não cheguem a ser graves. A agudeza visual está diminuída, e pode existir a perda de um Olho e da Função binocular, ainda que nestes casos a visão do outro Olho continua satisfatória. Podem ocorrer síndromes dolorosas, diplopias causadoras de incômodo apesar das correções aplicadas e uma deficiente Adaptação às manifestações do transtorno. A autonomia está conservada. Grupo 4 - Transtornos importantes, são o resultado de doenças visuais em que o Paciente padece penosamente e que dependem da alteração de uma Função (visão Central muito diminuída ou Hemianopsia Lateral homônima total), ou com maior freqüência, da alteração de várias funções. A realização de muitas atividades é difícil: leitura, escrita, costura, assistir a um espetáculo, Andar na rua ou conduzir-se em circulação, obrigando a suprimir determinadas distrações e atividades recreativas, etc. A autonomia está conservada para uma vida habitual. As hemianopsias laterais necessitam, às vezes, de ajuda de um Acompanhante. Não é possível conduzir veículos. Grupo 5 - Transtornos muito importantes. Este grupo inclui todas as disfunções que somente deixam uma Capacidade igual ou Inferior a 40%, disfunções que vão desde a Cegueira total até situações que ainda deixam uma agudeza visual de 1/10 em cada Olho. Em conseqüência, os transtornos que estes pacientes apresentam são muito diferentes e não podem ser avaliados da mesma maneira.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.