Linfedema

(CID10 – I89.0) Classificação: a sistematização dos linfedemas obedece a um Princípio básico que é o da Lesão ser do próprio Sistema linfático ou, primariamente, de outro local com Reflexo nele. Na primeira eventualidade é chamado primário ou Linfedema idiopático e, na segunda, secundário. O primeiro deles, o idiopático pode ser congêntio, hereditário, precoce ou tardio. O secundário é devido à Obstrução por metástases, esvasiamento ganglionar ou à Radioterapia ou é inflamatório e, neste caso, pode ser infeccioso ou por Infestação.
Tratamento clínico: qualquer que seja o linfedema, o seu Tratamento tem por objetivo precípuo remover e evitar o Edema. No início da instalação do processo, a elevação do Membro remove o edema, entretanto, não previne que ele se instale logo após o retorno da posição de pé. Quando a Doença é nos membros inferiores a posição da cama, com os pés elevados, costuma ter resposta brilhante. Seu resultado pode ser auxiliado por exercícios ativos, intensos e repetidos das extremidades. A prevenção, nessa fase, pode ser feita através do uso da MEIA elástica, bem apertada e colocada sempre quando o Membro não está edemaciado. Medidas auxiliares como o uso de diuréticos podem corroborar no êxito do Tratamento. Evidentemente, nos surtos de linfangite, a MEIA elástica está inteiramente proscrita e a antibioticoterapia se impõe. A heparinoterapia é preconizada por de Takates, apoiado no raciocínio de que uma das causas da Estase linfática é a Trombose intracanalicular.
___ hereditário, (CID10 – Q82.0)
___ idiopático Congênito, trata-se de Linfedema não inflamatório primário. A Criança nasce com uma das extremidades atingida, parcial ou totalmente, por Edema difuso maciço, de consistência borrachosa, sem aspecto inflamatório, sem dor e nem ulcerações. A Incidência é predominantemente maior no Sexo masculino do que no feminino. Ocasionalmente, pode ocorrer o aparecimento em alguns membros de uma mesma família e é chamado Doença de Milroy. São observados também alguns casos em que parece haver nítida Dependência do pinçamento do Membro por uma brida amniótica.
___ ___ precoce, Linfedema não inflamatório, primário, que aparece predominantemente nas mulheres e na segunda década de vida. O quadro é insidioso, aparece sem qualquer fator desencadeante e progride lentamente. De inicio, toma o pé e, no máximo, também o Tornozelo. Em alguns meses atinge o Joelho para, em anos, tomar todo o Membro. Raramente sua progressão é rápida. É mais nítido no final do dia e, principalmente, naqueles de intenso Calor e em que o Paciente ficou longos períodos de pé. No início, o Edema diminui muito, ou mesmo desaparece após uma noite na posição de Trendelenburg, mas, com o passar do tempo, cada vez mais o Edema residual é maior. A Pele vai se espessando e modificando seu aspecto, mostrando rugosidades e Alterações da pigmentação e, dessa forma, escurecendo. Estes pacientes são susceptíveis de infecções locais que aparecem como Infecção secundária e, assim, complicam o quadro agravando-o cada vez mais.
Linfografia: o exame linfográfico desses pacientes mostra, nos Linfáticos da perna, uma das seguintes alternativas: 1. Hipoplasia; 2. Aplasia ou 3. Dilatação dos canais Linfáticos ou Varizes linfáticas. Em todos eles, pela ausência, diminuição, ou o contrário, dilatação, o fluxo está invertido e a Drenagem é precária, o que caracteriza a Estase. O exame histológico da Pele acometida pelo Linfedema mostra grande espessamento do subscutâneo que é lobulado com septos fibrosos e canalículos Linfáticos. Epiderme com hiperqueratrose e Acantose. Atrofias dos Anexos. Ocasional Trombose dos vasos Linfáticos dérmicos e do subcutâneo. Tecido gorduroso presente. Todo o Tecido infiltrado de Linfa. Vasos Linfáticos profundos, muito dilatados, e os superficiais, normais ou diminuídos.
___ ___ tardio, trata-se de entidade mórbida muito semelhante ao precoce, com a diferença de que ocorre na terceira década da vida e é muito freqüente em mulheres.
___ inflamatório, o Processo inflamatório dos canais Linfáticos costuma ser secundário a surtos de Celulite. Na fase aguda o Edema do Processo inflamatório impede a Drenagem linfática causando assim o Edema linfático. A formação deste ocorre pelo Aumento da permeabilidade Capilar com o extravasamento de líquido rico em proteína. A Precipitação desta tende a organizar-se pela invasão de uma trama fibrinosa favorecendo a proliferação fibroblástica, endurecendo assim o Linfedema. Este processo, uma vez instalado, é irreversível. O agravamento do quadro é progressivo, pois, as dificuldades de progressão da Linfa vão desencadeando tromboses que, por sua vez, aumentam ainda mais a Estase. O elevado teor protéico da Linfa propicia condições para novos surtos infecciosos e, assim, o quadro progrise também por surtos.
___ ___ por Filariose, o Linfedema inflamatório secundário à Filariose é problema endêmico no Brasil. A Wuchereria bancrofti traumatiza o homem pelo Culex fatigans. Eles elegem o Sistema linfático e macho e fêmea do verme habitam os vasos Linfáticos dos membros inferiores causando linfedemas que se iniciam pela Obstrução dos canais, depois, pela formação de manchas formam lagos Linfáticos. As infecções secundárias agravam o quadro.
___ por brida amniótica, trata-se de Linfedema primário que aparece ao Nascer e que mostra uma linha de delimitação nítida, correspondente à brida amniótica.
___ secundário obstrutivo, esvaziamento ganglionar: o esvaziamento cirúrgico ganglionar desencadeia Linfedema pela Dificuldade de Drenagem linfática, pela destruição das vias naturais e Dificuldade de encontrar outras colaterais. A Estase venosa progressiva costuma ser agravada por processos inflamatórios e a cada um desses surtos, maior Lesão ao Sistema linfático e mais Dificuldade de retorno e, conseqüentemente, maior agravamento do quadro.
___ secundário obstrutivo “metastático”, as metástases neoplásicas em linfonodos produzem, pelo Bloqueio da Circulação linfática, uma progressiva Estase. Este é o motivo pelo qual, em casos de Edema agudo, unilateral, não inflamatório, a primeira preocupação deve ser a de afastar Neoplasia.