Polineuropatias
___ relacionadas com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 6.XI e 6.XII – Ministério da Previdência e Assistência Social) As neuropatias periféricas designam um conjunto de Alterações que se traduzem em sintomas variados como a sensação de Formigamento e entorpecimento, que podem progredir para uma Disestesia até a perda da Sensibilidade. Fraqueza muscular e uma eventual Atrofia podem resultar do Dano das fibras nervosas motoras. De acordo com o nervo envolvido as Polineuropatias tóxicas podem ser classificadas em axonopatias, que se apresentam como uma perda sensoriomotora Distal (mais evidentes nas extremidades inferiores onde os axônios são mais longos); mielinopatias, quando ocorre a desmielinização, e as neuronopatias. Os achados mais comuns nas neuropatias metabólicas ou tóxicas decorrem do Comprometimento axonal Distal seguida de desmielinização segmentar. A perda da Sensibilidade ao toque é a manifestação comum da neuropatia periférica. Também podem estar alterados a percepção da discriminação entre dois pontos, posição, vibração e Temperatura. Dependendo da gravidade da neuropatia o exame eletromiográfico pode revelar alteração da velocidade de Condução nervosa, redução do potencial ou da amplitude da Sensibilidade e da ação motora. Um potencial de ação sensitiva prolongado pode servir como Teste complementar confirmando a Observação clínica de Sensibilidade diminuída. A velocidade de Condução nervosa motora ou sensitiva mais lenta está, geralmente, associada à desmielinização das fibras nervosas, enquanto que valores normais na presença de Atrofia muscular indica uma neuropatia axonal. Entretanto podem ocorrer exceções quando há uma perda progressiva de fibras nervosas motoras e sensitivas na neuropatia axonal que afeta a velocidade de Condução máxima (a qual resulta da Comprometimento das fibras de diâmetro largo e Condução rápida) e quando há uma regeneração incompleta das fibras nervosas. Sabe-se que as fibras em regeneração têm uma velocidade de Condução mais lenta, assim nos casos de recuperação de uma neuropatia axonal esta velocidade está diminuída, que é mais freqüente no Seguimento Distal dos nervos, mas depende também da gravidade da Lesão. As causas ocupacionais das neuropatias periféricas incluem a exposição a agentes neurotóxicos como os metais pesados, solventes orgânicos, pesticidas, a Radiação ionizante e o frio. Também os movimentos repetitivos podem causar Lesão nos nervos periféricos por Compressão externa ou interna. Outras Lesão de natureza mecânica como as lacerações, vibração e traumas repetidos também podem levar a uma neuropatia. Entre as causas não ocupacionais estão doenças genéticas, nutricionais, infeções e pós-infecções, tumores malígnos, doenças metabólicas (diabetes e Deficiência de tiamina) .Outras causas importantes são o alcoolismo, uremia, paraproteinemia, amiloidose, e Sarcoidose. Os meios de Diagnóstico incluem a História clínica e ocupacional e o exame neurológico.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – As substâncias químicas neurotóxicas mais freqüentemente associadas à produção de Polineuropatias são: Arsênio e seus Compostos arsenicais; Chumbo e seus Compostos tóxicos 2,4 D; Fósforo e Compostos organofosforados, metil-n-butil cetona (MBK); n-Hexano, PCBs, sulfeto de Carbono e triortocresilfosfato. Portanto, em trabalhadores expostos a estes produtos Químicos neurotóxicos, as polineuropatias, com as caracteristicas acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, devem ser consideradas como Doença relacionada com o Trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem Causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “polineuropatia”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Sistema nervoso, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros utilizados nos Guides da AMA estabelecem critérios para classificar e estadiar a Disfunção ou Deficiência causada pelas polineuropatias, em cinco níveis ou graus relacionados à dor ou déficit sensitivo, e seis níveis ou graus relacionados à perda da força motora, a saber: Quanto à Dor ou Déficit Sensorial - Nível 1: Nenhuma perda da sensibilidade, Sensibilidade anormal, ou dor; Nível 2: Sensibilidade normal, exceto para dor, ou Sensibilidade diminuída com ou sem dor, esquecida durante a atividade; Nível 3: Sensibilidade diminuída com ou sem dor, interferindo com a atividade; Nível 4: Sensibilidade diminuída com ou sem dor, ou Causalgia minor que pode impedir a atividade. Nível 5: Sensibilidade diminuída com dor grave ou Causalgia major que impede a atividade. Quanto à Perda da Força Motora - Nível 1: Movimento ativo contra a gravidade, com Resistência plena; Nível 2: Movimento ativo contra a gravidade, com alguma Resistência; Nível 3: Movimento ativo contra a gravidade unicamente, sem Resistência; Nível 4: Movimento ativo com a gravidade eliminada; Nível 5: Discreta contratação e nenhum movimento; Nível 6: Nenhuma Contração.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Polineuropatia alcoólica, (G62.1)
Polineuropatia amilóide (portuguesa), (E85.1)
Polineuropatia congênita, (G63.0 e A50.4)
Polineuropatia devida a outros agentes tóxicos, (G62.2)
Polineuropatia diabética, (G63.2 e E10-E14.4)
Polineuropatia em deficiências nutricionais, (G63.4 e E40-E64)
Polineuropatia em doenças neoplásicas, (G63.1 e C00-D48)
Polineuropatia em doenças sistêmicas do Tecido conjuntivo, (G63.5 e M30-M35)
Polineuropatia em outras doenças endócrinas e metabólicas, (G63.3; E00-E07; E15-E16; E20-E34; E70-E89)
Polineuropatia em outros transtornos osteomusculares, (G63.6; M00-M25; M40-M96)
Polineuropatia induzida pela radiação, (G62.8)
Polineuropatia induzida por drogas, (G62.0)
Polineuropatia inflamatória, (G61)
Polineuropatia inflamatória não especificada, (G61.9)
Polineuropatia não especificada, (G62.9)
Polineuropatia por Caxumba [parotidite epidêmica], (B26.8 e G63.0)
Polineuropatia pós-herpética, (B02.2 e G63.0)
Polineuropatia que ocorre em caxumba, (G63.0 e B26.8)
Polineuropatia que ocorre em difteria, (G63.0 e A36.8)
Polineuropatia que ocorre em Doença de Lyme, (G63.0 e A69.2)
Polineuropatia que ocorre em Hanseníase [lepra], (G63.0 e A30.-)
Polineuropatia que ocorre em mononucleose infecciosa, (G63.0 e B27.-)
Polineuropatia que ocorre em Sífilis tardia, (G63.0 e A52.1)
Polineuropatia que ocorre em tuberculose, (CID10 – G63.0 e A17.8)
Polineuropatia que ocorre em zoster, (G63.0 e B02.2)
Polineuropatia reumatóide, (M05.3 e G63.6)
Polineuropatia sifilítica congênita tardia, (A50.4 e G63.0)
Polineuropatia sifilítica tardia, (A52.1 e G63.0)
Polineuropatia tuberculosa, (A17.8 e G63.0)
Polineuropatias inflamatórias, outras, (G61.8).