Erro, sistemática para localizar o

A Morte inesperada de um Paciente obriga o médico a uma pormenorizada revisão do caso, reconsiderando todas as suas etapas, procurando encontrar eventual falha, que pudesse ter passado despercebida, para Poder compreender o acontecimento fatal. Somente depois de ter encontrado a explicação do desfecho final deve dar o Atestado de óbito. Não encontrando elementos claros de manifestações clínicas que fundamentem um diagnóstico, ele não deve dar o Atestado de óbito.
O encaminhamento para Necrópsia deverá ser feito considerando duas alternativas. A primeira delas é a de Morte natural, mas não cabalmente justificável, em Função dos dados clínicos de que dispõem os familiares, se ela ocorrer fora do Hospital. Mesmo que ocorra neste, Caso os dados registrados no Prontuário não sejam suficientes para explicá-la, dever-se-á também exigir a Necrópsia. Em tais situações, o médico atestará a Morte indicando no local destinado ao Diagnóstico a expressão mal definido. Diante desse diagnóstico, o Corpo deve passar pelo Serviço de Verificação de Óbito, que procede à Necrópsia. A segunda alternativa é a de casos de Morte violenta, que implicam, por esse fato, a exigência compulsória da necrópsia, a ser feita no Instituto Médico Legal do Estado. Nestes casos estão aqueles que derem entrada no Hospital por motivo de Acidente ou Agressão de qualquer natureza e que vieram posteriormente a falecer.
Os hospitais devem ter uma Comissão de Ética, que tem por objetivo analisar todos os casos em que haja dúvidas quanto à conduta do médico, em que a evolução do Paciente seja diferente da esperada, bem como dos casos de óbitos, e discutir cada um procurando estabelecer as correlações entre dados clínicos, laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos, anatomopatológicos, confrontando-os com o Diagnóstico referido no Atestado de Óbito, averiguando, assim, se todos os procedimentos foram absolutamente corretos. Nessa comissão, o médico que assiste o Paciente deve apresentar o Caso para, dessa maneira, esclarecer eventuais dúvidas ou ainda anotar dados que faltaram e dos quais a comissão precisa para sua manifestação final.
Evidentemente, num Hospital existem casos graves em que a Morte é esperada e, assim, a comissão facilmente confirma que tudo correu dentro do previsto. Entretanto, alguns casos estão evoluindo bem e, inesperadamente, o Paciente falece. Estes casos exigem debates mais longos para apuração mais profunda. Algumas Divergências de conduta podem aparecer no decorrer dos debates e o Diretor Clínico do Hospital é que deve tomar para cada Caso as providências cabíveis.
O Paciente hospitalizado, por princípio, é um Paciente de Risco. Há áreas especiais, destinadas aos pacientes que correm, pelo menos no momento, Risco maior: estas são preparadas para dar-lhes Atenção maior. Refiro-me ao Centro Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva, Pronto Socorro, Centro Obstétrico, Berçário, Centro de Hemodiálise e, finalmente, as Unidades de Enfermagem.
Todos os procedimentos nesses ambientes costumam exigir habilidade, competência e prontidão. Neste ponto é que está o elo frágil da corrente. Toda estrutura altamente especializada, bem qualificada, depende de serviçais simples para serviços elementares como, por exemplo, ir ao Banco de Sangue só para pegar o Sangue já preparado para aquele doente. Em hospitais grandes, a probabilidade de aparecerem dois pacientes entre muitos com nomes iguais implica facilmente a troca de Sangue. As conseqüências da ministração de Sangue incompatível é drástica, levando facilmente o doente à Morte.
Nesses casos, quem errou? O serviçal que foi buscar o Sangue ou o que o entregou? Ambos têm Função elementar, um de entregar a Bolsa de sangue, outro, de levá-la do Banco de Sangue para a Sala de Operações, precisando apenas ler o nome no rótulo, bem como seu número de Registro: assim mesmo podem causar a Morte de dois pacientes.
Todos aqueles envolvidos em um ato como o mencionado, a partir do Funcionário que entregou o sangue, sem conferir o nome completo do paciente, bem como seu número de registro no Hospital; o Funcionário que o recebeu, transportou e também não leu o nome completo e nem o número de registro do Hospital; o médico que aplicou o Sangue e que cometeu a mesma falta, não comparando o nome e registro que estão na papeleta que acompanha o doente na sala com os que constam no rótulo do Sangue; os dois responsáveis pelos Serviços, incluindo a chefia de enfermagem, de que são subalternos as serviçais que transportam o sangue, por terem mantido pessoas incompetentes para tal serviço. Todos são culpados e cada um deve Responder de acordo com o seu grau de Responsabilidade.
Esses erros decorrem, em última análise, da anotação do momento em que o pedido do Sangue é feito com urgência. A indicação da ministração de Sangue na sala de operações costuma ser sempre feita em Caráter de urgência e com a recomendação peremptória de que o Sangue deve ser trazido com a maior presteza. Esse clima de Pressão cria naquele Funcionário humilde, que sai correndo para ir pegar o sangue, uma grande aflição, pois ele tem a sensação de que a vida daquele doente está em suas mãos e que vai depender de sua presteza. Emocionalmente perturbado pela solicitação de urgência e pela preocupação de não perder um segundo sequer, perde a sua já não muito elevada Capacidade de discernir e de perceber com nitidez. Assim, lê o rótulo da Bolsa de Sangue pela metade e comete o Erro. A apuração de um Erro exige que seja estudada toda a seqüência do procedimento, dos momentos iniciais ao ato final da percepção do erro, conferindo tudo para detectar os pontos críticos e localizar a falha. A urgência é grande, mas um ou dois minutos mais, para fazer o Trabalho bem feito, não serão tão maléficos como a baixa de Qualidade de serviço, a produzir erros de tal magnitude.
Dentro da sistemática que os hospitais e os serviços Médicos devem estabelecer para localizar o Erro merecem especial ênfase as Comissões permanentes e as Reuniões Programadas.
Além das comissões de Controle de Infecção hospitalar, deve existir a Comissão de Óbito e a de Tecido.
O Controle de Qualidade deve ser amplo e é imprescindível que passe por esse Sistema de Filtro. Todos os casos de óbitos devem ser analisados por essa comissão e, a cada reunião, todos os envolvidos diretamente na assistência, até o momento da morte, devem participar e justificar seus procedimentos. Todos os casos em que há peça cirúrgica devem passar pela Comissão de Tecidos, à qual cabe avaliar a adequação da conduta. Ela preveniria, por exemplo, operações indevidas. Na eventualidade de um cirurgião operar casos sem Doença no Órgão extraído fica evidente o Erro Diagnóstico. Ele deverá ser alertado para aprimoramento do Diagnóstico.
Além das comissões, também as Reuniões do Corpo Clínico devem ser programadas periodicamente. As Reuniões Clínicas de discussão são para decisão de conduta, bem como a Reunião Anátomo patológica para a Avaliação de resultado cirúrgico, com estudo da peça operatória. São práticas freqüentes em serviços organizados. As Reuniões de Óbitos são mais raras, pois implicam em autopsia, o que publicamente está restringido a poucos hospitais escola.