Cólera

(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) Até 1991, o Brasil era uma Área indene para Cólera. A Epidemia que atingiu o País, a partir daquela data, faz Parte da progressão da sétima Pandemia iniciada em 1961, com um foco epidêmico em Sulawesi, ex-Célebes (Indonésia), que se espalhou por países da Ásia, Oriente Médio, África e regiões da Europa, com eventuais achados nos Estados Unidos desde a década de 1970. O biotipo El Tor, isolado por Gotschlich, em 1906, de peregrinos provenientes de Meca, examinados na estação de Quarentena de El Tor, no Egito, é o responsável pela atual Pandemia de Cólera. Essa Pandemia atingiu o continente sul-americano pelo litoral do Peru, em janeiro de 1991, estendendo-se, logo em seguida, por todo aquele país, para o Brasil, e atingindo finalmente 14 países da América do Sul. A introdução da Cólera em nosso país aconteceu pela selva amazônica, no Alto Solimões. A partir daí, alastrou-se progressivamente pela região Norte, seguindo o curso do Rio Solimões/Amazonas e seus afluentes, principal via de Deslocamento de pessoas na região, e no ano seguinte para as regiões Nordeste e Sudeste através dos principais eixos rodoviários. A chegada da Cólera em áreas indenes e com precárias condições de vida, teve quase sempre características explosivas. Desde então, observou-se a alternância de períodos de silêncio epidemiológico e de recrudescimento da Epidemia. Atualmente o Comportamento da Cólera sugere um padrão endêmico, definido pela ocorrência regular de casos e flutuações cíclicas de maior ou menor gravidade, na Dependência de condições locais que favoreçam a Circulação do Vibrio cholerae.
Agente Etiológico – Vibrio cholerae O, grupo1, biotipo clássico ou El Tor e sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikojima e Vibrio cholerae O 139, também conhecido como Bengal. Trata-se de um Bacilo gram-negativo com Flagelo polar, Aeróbio ou Anaeróbio facultativo. Até pouco tempo, acreditava-se que entre todos os sorogrupos conhecidos, apenas o O1 era patogênico, mas, em março de 1993, foi identificado como responsável por uma Epidemia no sul da Ásia o Vibrio cholerae O 139. Sorogrupos não O1 do Vibrio cholerae já foram identificados em todo mundo, sabendo-se que os mesmos podem ocasionar patologias extra-intestinais, diarréias com Desidratação severa semelhante à Cólera. Até aquele momento, no entanto, esses sorogrupos só estavam associados a casos isolados ou surtos muito limitados. O Vibrio cholerae O 139 foi o primeiro Vibrio cholerae não O1 identificado como responsável por grande Epidemia com considerável Mortalidade. As enterotoxinas elaboradas são similares para o grupo e ocasionam quadros clínicos muito semelhantes. A Resistência do biotipo El Tor é maior, o que lhe dá condições de sobreviver por mais tempo no meio ambiente, crescer melhor e mais rápido em meios de cultura, além de lhe conferir menor suscetibilidade aos agentes Químicos e maior tendência à endemização.
Reservatório – homem. Após 1970, vários estudos têm sugerido a possibilidade de existirem reservatórios ambientais, como plantas aquáticas e frutos do mar. Nos Estados Unidos, Itália e Austrália, alguns surtos isolados foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos, sugerindo a existência de reservatórios ambientais.
Modo de Transmissão – a Transmissão ocorre, principalmente, através da ingestão de Água contaminada por fezes e/ou vômitos de doente ou Portador. Os alimentos e Utensílios podem ser contaminados pela água, pelo manuseio ou por moscas. A elevada ocorrência de assintomáticos em relação aos doentes torna importante seu papel na cadeia de Transmissão da Doença. A propagação de Pessoa a pessoa, por Contato direto, é uma via de Transmissão menos importante, tendo sido relatados, na África, alguns surtos em crianças internadas por outras patologias e geralmente desnutridas. Em relação ao inóculo, alguns autores demonstraram a necessidade de 103 em alimentos, e maior do que 106 na água, para produzir Infecção.
Período de Incubação – de algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, 2 a 3 dias.
Período de Transmissibilidade – perdura enquanto há Eliminação do vibrião nas fezes, o que ocorre, geralmente, até poucos dias após a Cura. O Período aceito como padrão é de 20 dias. Vale lembrar a existência de portadores crônicos que eliminam o vibrião de Forma Intermitente por meses e até anos.
Suscetibilidade e Resistência: a suscetibilidade é variável e aumenta com fatores que diminuem a acidez gástrica (acloridria, gastrectomia, uso de Alcalinizantes e outros). A Infecção produz Aumento de anticorpos e confere Imunidade por tempo limitado - ao redor de 6 meses. Em áreas endêmicas, as repetidas infecções tendem a incrementar a resposta IgA secretora e produzir constantes estímulos à resposta imunológica, que é capaz de manter a Imunidade local de longa duração. Esse mecanismo pode explicar a Resistência demonstrada pelos adultos naquelas áreas.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade – o número de casos é maior no Período da seca, quando a baixa do volume de Água nos reservatórios e mananciais proporciona a maior concentração de vibriões. Em algumas áreas, o conjunto de condições sócio-econômicas ou ambientais favorecem a instalação e rápida disseminação do Vibrio cholerae. Nessas condições figuram entre outros: Deficiência do abastecimento de Água tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional, carências de habitação, higiene, alimentação, educação, etc. Nas áreas epidêmicas, o grupo etário mais atingido é o de maiores de 15 anos. Nas áreas endêmicas a faixa mais jovem é a mais atingida. O Sexo masculino é o mais atingido, por sua maior exposição à Contaminação. Os indicadores de morbidade, Mortalidade e letalidade são diferenciados de acordo com as condições sócio-econômicas, densidade populacional, meios de transporte, acesso aos serviços de Saúde e outras áreas de Risco. Desde a sua introdução no país, os coeficientes de Incidência de Cólera aumentaram progressivamente até 1993. A partir de então, observou-se uma sensível diminuição dos mesmos que se fez mais importante em 1996, sugerindo a tendência de endemização da Doença. O coeficiente de letalidade em casos graves de Cólera pode atingir 50% quando não há Tratamento adequado. Porém, quando este é instituído correta e precocemente, este número cai para menos de 2%. No Brasil, de 1991 a 1994, o coeficiente de letalidade oscilou em torno de 1.3%, apresentando maiores percentuais desde então. Este Aumento observado, no entanto, não parece estar ligado a uma deterioração do atendimento ao paciente, mas a uma subnotificação importante de casos. A precisão e a confiabilidade destes indicadores depende fundamentalmente da sensibilidade, agilidade e organização da Vigilância Epidemiológica.
Aspectos Clínicos - Doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae. Manifesta-se de formas variadas, desde infecções inaparentes até casos graves, com Diarréia profusa (menos freqüente). Além da diarréia, podem surgir vômitos, dor abdominal e, nas formas graves, cãimbras, Desidratação e Choque. A Febre não é uma manifestação comum. Nos casos graves mais típicos, embora menos freqüentes (menos de 10% do total), o início é súbito, com Diarréia aquosa, abundante e incoercível, com inúmeras dejeções diárias. A Diarréia e os vômitos, nesses casos , determinam uma extraordinária perda de líquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.
Complicações – as Complicações na Cólera decorrem fundamentalmente da Depleção hidro-salina imposta pela Diarréia e pelos vômitos e ocorrem mais freqüentemente nos indivíduos idosos, diabéticos ou com Patologia cardíaca prévia. A Desidratação não corrigida levará a uma deterioração progressiva da circulação, da Função renal e do balanço hidro-eletrolítico, produzindo Dano a todos os sistemas do organismo e, conseqüentemente, acarretando Choque hipovolêmico, Necrose tubular renal, Íleo paralítico, Hipocalemia (levando a arritmias), Hipoglicemia (com convulsão e Coma em crianças). O Aborto é comum no 3o trimestre de gestação, em casos de Choque hipovolêmico. As Complicações podem ser evitadas com adequada hidratação precoce.
Notificação compulsória (Fundação Nacional de Saúde).
(ref. CID10) Cólera clássica, (A00.0)
Cólera devida a Vibrio cholerae 01, Biótipo cholerae, (A00.0)
Cólera devida a Vibrio cholerae 01, Biótipo El Tor, (A00.1)
Cólera El Tor, (A00.1)
Cólera não especificada, (A00.9).