Raiva

(ref. Guia de Vigilância Epidemiológica) Antropozoonose transmitida ao homem pela Inoculação do vírus rábico, contido na saliva do animal infectado, principalmente pela Mordedura. Apresenta uma letalidade de 100% e alto custo na Assistência preventiva às pessoas expostas ao Risco de adoecer e morrer. Apesar da Raiva ser conhecida desde a antigüidade, continua sendo um problema de Saúde pública dos países em desenvolvimento, principalmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo-se a cadeia de Transmissão animal doméstico/homem. O vírus rábico é neurotrópico e sua ação ao nível do Sistema Nervoso Central, Causa um quadro clínico característico de uma Encefalomielite aguda, decorrente da sua multiplicação entre os neurônios.
Agente Etiológico: o vírus rábico pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae; possui aspecto de um projétil e seu Genoma é constituído por RNA. Apresenta dois antígenos principais, um de superfície, constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação de anticorpos neutralizantes, e um Interno que é constituído por uma nucleoproteína, que é grupo específico.
Reservatório: no Ciclo urbano, a principal Fonte de Infecção é o cão e o gato. No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres são: raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritataca, guaxinim, mangusto e macacos.
Modo de Transmissão: a Transmissão da Raiva se dá pela Inoculação do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela Mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas. Existe o relato de dois casos de Transmissão inter-humana na literatura, que ocorreram através de transplante de Córnea. A via respiratória também é aventada, mas com possibilidade remota.
Período de Incubação: é extremamente variável, desde dias até um ano, com uma média de 45 dias no homem e de 10 dias a 2 meses no cão. Em crianças, existe uma tendência para um Período de Incubação menor que no Indivíduo Adulto. O Período de Incubação está intrinsicamente ligado a: localização e gravidade da mordedura, arranhadura ou lambedura de animais infectados; proximidade de troncos nervosos; e quantidade de partículas virais inoculadas.
Período de Transmissibilidade: nos cães e gatos, a Eliminação de vírus pela saliva se dá de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda evolução da Doença. A Morte do animal ocorre, em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas. Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o Período de transmissão, sabendo-se que varia de espécie para espécie. Por exemplo, especificamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo período, sem Sintomatologia aparente.
Suscetibilidade e Imunidade: todos os animais de Sangue quente são suscetíveis à Infecção pelo vírus rábico. Não se tem relato de casos de Imunidade natural no homem. A Imunidade é conferida através de vacinação pré e pós exposição.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a Raiva está presente em todos os continentes, com exceção da Oceânia. Alguns países das Américas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa (Portugal, Espanha, Irlanda, Grã-Bretanha, Países Baixos e Bulgária) e da Ásia (Japão) encontram-se livres da Infecção no seu Ciclo Urbano. Entretanto, alguns países da Europa (França, Inglaterra) e da América do Norte (USA e Canadá) enfrentam ainda problemas quanto ao Ciclo Silvestre da Doença. A Raiva apresenta dois ciclos básicos de transmissão, o Urbano que ocorre principalmente entre cães e gatos e é de grande importância nos países do terceiro mundo, e o Silvestre, que ocorre principalmente entre morcegos, macacos, raposas e outros. Na zona rural, esporadicamente, afeta animais de criação como bovinos, eqüinos e outros. A distribuição da Raiva não é obrigatoriamente uniforme, podendo existir áreas livres, e outras de baixa ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoóticas. No Brasil, a Raiva é endêmica, em grau diferenciado de acordo com a região geopolítica. A região Nordeste responde com 61,50% dos casos humanos registrados de 1986 a 1996, seguida da região Norte com 18,38%, Sudeste com 11,21%, Centro-Oeste 8,71% e Sul 0,20%. Desde 1981, não há registro de casos nos estados do Sul, com exceção de 1 Caso do Paraná cuja Fonte de Infecção foi um morcego hematófago. Neste mesmo período, cães e gatos foram responsáveis por transmitir 77% dos casos humanos de Raiva, os morcegos por 11%, outros animais (raposas, sagüis, gato selvagem, bovinos, eqüinos, caititus, gambás, suínos e caprinos), 5%. Casos, cuja Fonte de Infecção é desconhecida, representam 7%. O coeficiente de morbi/mortalidade de Raiva humana nos últimos 5 anos vem diminuindo de Forma gradativa, sendo de 0,05/100.000 habitantes no ano de 1990 e chega aos dias de hoje a 0,01/100.000 habitantes. O coeficiente de letalidade da Raiva é de 100%.
Aspectos Clínicos da Raiva Humana - os Pródromos iniciais que duram de 2 a 4 dias são inespecíficos, com o Paciente apresentando mal-estar geral, pequeno Aumento de Temperatura corpórea, anorexia, cefaléia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade e inquietude, sensação de Angústia. Podem ocorrer Hiperestesia e Parestesia nos trajetos de nervos periféricos próximos ao local da mordedura, e Alterações de Comportamento. A Infecção progride, surgindo manifestações de Ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários generalizados e/ou Convulsões. Ocorrem espasmos dos músculos da laringe, Faringe e língua, quando o Paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando Sialorréia intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a Alterações cárdio-respiratórias, retenção urinária, Obstipação intestinal. O Paciente se mantém consciente, com Período de alucinações até a instalação de quadro comatoso e evolução para óbito. É ainda observada a presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia, Fotofobia. O Período de evolução do quadro clínico, após instalados os sinais e sintomas até o óbito, varia de 5 a 7 dias.
Diagnóstico Diferencial: não existem dificuldades para estabelecer o Diagnóstico diferencial, quando o quadro clínico vem acompanhado de sinais e sintomas característicos da raiva, antecedidas por mordedura, arranhadura ou lambedura de Mucosa provocada por animal raivoso, morcego ou outros animais silvestres.
A literatura apresenta alguns agravos que podem ser confundidos com a Raiva humana: tétano; pasteureloses por Mordedura de gato e de cão; Infecção por vírus B (Herpesvírus simiae) por Mordedura de macaco; Botulismo; Febre por mordida de rato (SODÓKU); Febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus, a exemplo do Mokola; Tularemia. Cabe salientar a ocorrência de outras encefalites por Arboviroses existentes no meio brasileiro, principalmente na região Amazônica, já relatadas e descritas com um quadro de Encefalite compatível com o da Raiva. É importante ressaltar que a Anamnese do Paciente deve ser feita junto ao acompanhante, anotando a evolução, com destaque para sintomas prodrômicos, Antecedentes epidemiológicos e vacinais. Ao exame, considerar a suspeita clínica, o fácies, a hiperacusia, a hiperosmia, a fotofobia, a aerofobia, a Hidrofobia e as Alterações de Comportamento.
Medidas de Controle da Raiva Humana - A profilaxia da Raiva humana é feita mediante o uso de vacinas e soro, quando os indivíduos são expostos ao vírus rábico através de mordedura, lambedura de Mucosa ou arranhadura, provocada por animais transmissores da Raiva.
Bases Gerais do Tratamento - Sobre a Vacinação: a vacinação não tem contra-indicação (gravidez, Doença intercorrente ou outros tratamentos). Recomenda-se a interrupção de tratamentos com corticóides e imunossupressores. A profilaxia contra a Raiva deve ser iniciada o mais rápido possível. Havendo interrupção, completar as doses prescritas e não iniciar nova série. Recomenda-se que o Paciente evite esforços Físicos excessivos e bebidas alcoólicas, durante e logo após o Tratamento. A História vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da indicação do Tratamento anti-rábico humano. Se o resultado da Imunofluorescência direta do animal for negativo, suspender o Tratamento.
Sobre o Ferimento: lavar imediatamente o Ferimento com Água corrente e sabão. A seguir, se necessário, desinfetá-lo com Álcool iodado a 1%. A Mucosa ocular deve ser lavada com Solução fisiológica ou Água corrente; o Contato indireto é aquele que ocorre através de objetos contaminados com secreções de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se apenas lavar bem o local com Água corrente e sabão; em Caso de lambedura em Pele íntegra, por animal suspeito, recomenda-se a Lavagem com Água e sabão; não se recomenda a Sutura do(s) ferimento(s). Quando for necessário, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo sutura, é imperiosa a infiltração com Soro; proceder à profilaxia do tétano (caso não seja imunizado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibióticos nos casos indicados, após a Avaliação médica; havendo Contaminação de mucosa, seguir o Tratamento indicado para lambedura em Mucosa.
Sobre o Animal: O Período de Observação de 10 (dez) dias é restrito a cães e gatos. Considera-se suspeito todo animal que apresenta Mudança de Comportamento e/ou sinais e sintomas compatíveis com a Raiva. Cuidados devem ser observados no manuseio do animal, para evitar acidentes. Sempre que possível, o animal agressor deve ser observado. Para o Caso de, durante a observação, o animal desenvolver Sintomatologia compatível com raiva, ele deve ser sacrificado e seu Encéfalo enviado para laboratório de referência. Agressão por outros animais domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, eqüídeos, e suínos) é passível de Tratamento profilático, uma vez avaliada as condições da exposição. É indicado Tratamento sistemático para os casos de Agressão por animais silvestres, mesmo quando domiciliados. Não é indicado Tratamento para Agressão pelos seguintes roedores e lagomorfos: ratazana de esgoto (Rattus norvegicus); rato de telhado (Rattus rattus); camundongo (Mus musculus); cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus); hamster (Mesocricetus auratus); e coelho (oryetolagus cuniculos). Nas agressões por morcegos, deve se proceder a soro-vacinação, independente do tempo decorrido. Em Caso de Tratamento Anterior completo, só é indicado o reforço.
Notificação compulsória (Fundação Nacional de Saúde).
___ animal, no cão: os animais mais jovens são mais suscetíveis à infecção, cujo Período de Incubação varia de 10 dias a dois meses, em média. A fase prodrômica dura, aproximadamente, 3 dias. O animal demostra Alterações sutís de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e por vezes, nem atende ao próprio dono. Ocorre nessa fase um ligeiro Aumento de temperatura, Dilatação das pupilas e reflexos corneanos lentos. Há duas apresentações de Raiva no cão: furiosa - angústia, inquietude, excitação, tendência a Agressão (morde objetos, outros animais e o próprio dono), Alterações do latido (latido rouco), Dificuldade de deglutição, sialorréia, e a tendência a fugir de casa, excitação das vias geniturinárias, irritação no local da agressão, incoordenação motora, Crise convulsiva, paralisia, Coma e Morte. Muda ou Paralítica - fase de excitação ausente, inaparente ou curta, busca de lugares escondidos ao abrigo da luz (fotofobia), sintomas predominantemente paralíticos, que se iniciam pelos músculos da Cabeça e pescoço, Paralisia dos membros posteriores, estendendo-se por todo Corpo do animal, Dificuldade de deglutição, sialorréia, Coma e Morte. Deve se considerar que os sinais e sintomas das diferentes apresentações não seguem necessariamente seqüências obrigatórias ou apresentam-se em sua totalidade. O curso da Doença dura em media 10 dias e o animal pode estar eliminando vírus na saliva desde o 5º dia antes de apresentar os primeiros sintomas. Em conseqüência das características da doença, o animal raivoso é facilmente atropelado em vias publicas, o que exige muito cuidado ao socorrer-se um animal.
Diagnóstico Diferencial da Raiva Canina: cinomose; encefalites não especificadas; Infestação por helmintos (migração de larvas para o cérebro); Intoxicação por estricnina, Atropina; Doença de Aujeszky; Eclâmpsia; ingestão de corpos estranhos.
Raiva no Gato: na grande maioria dos casos, apresenta-se sob a Forma furiosa, com sintomologia Similar a do cão. A Mudança de comportamento, muitas vezes, não é observada, uma vez que os gatos são animais semi-domésticos. Em conseqüência das próprias característica dos felinos, o primeiro Ataque é feito com as garras e depois com a mordida. Devido ao Hábito dos gatos se lamberem constantemente, as arranhaduras são sempre graves.
Diagnóstico Diferencial da Raiva Felina: pode-se fazer o Diagnóstico diferencial com encefalites, Intoxicação e Traumatismo crânio-encefálico.
Raiva em Morcego: o Comportamento da Doença do morcego é pouco conhecido. O mais importante a considerar é o Fato de que o morcego pode albergar o vírus rábico em sua saliva e ser Infectante antes de adoecer, por períodos maiores que de outras espécies. Algumas apresentações da Doença em morcegos foram assim registradas: Raiva furiosa típica, com Paralisia e Morte; Raiva furiosa e Morte sem Paralisia; e Raiva paralítica típica e Morte.
(ref. CID10) Necessidade de imunização contra a raiva, (Z24.2)
Raiva, (A82)
Raiva não especificada, (A82.9)
Raiva silvestre, (A82.0)
Raiva urbana, (A82.1)