Nefropatia
___ induzida por metais pesados relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 14.III – Ministério da Previdência e Assistência Social) A designação Nefropatia Túbulo-intersticial Induzida por Metais Pesados descreve um grupo de distúrbios agudos e crônicos, que acometem primariamente os túbulos e o interstício renais, sendo causados por metais pesados. O quadro clínico da Nefropatia túbulo-intersticial pode variar desde Alterações discretas em exames laboratoriais até quadros como a Insuficiência renal aguda oligúrica e não-oligúrica. Pode ainda progredir para Insuficiência renal crônica. A Lesão renal causada pelo Cádmio geralmente manifesta-se por Proteinúria tubular (2-microglobulina), glicosúria, aminoacidúria, fosfatúria e diminuição da Capacidade de acidificar a Urina. A Prevalência de Litíase renal é maior em trabalhadores expostos ao Cádmio do que na população geral. A Intoxicação aguda pelo Chumbo produz efeitos tubulares semelhantes ao do cádmio, geralmente reversíveis. O quadro Crônico caracteriza-se por Comprometimento da Função renal, Hipertensão arterial, Hiperuricemia e, freqüentemente, “gota saturnina”. O quadro de Intoxicação aguda pelo Mercúrio caracteriza-se por aparecimento de Anúria que geralmente desenvolve-se em 24hs e dura cerca de nove dias. Azotemia elevada pode perdurar por 80 dias e é acompanhada de distúrbios hidro-eletrolíticos e Proteinúria (<1g/dia). Deve-se estar atento a outros sinais de Intoxicação por metais pesados. O Diagnóstico das nefropatias túbulo-intersticiais pode ser feito pelos achados laboratoriais. A biópsia, que define o diagnóstico, raramente é necessária. Muitos destes metais podem ser dosados no Sangue e/ou na urina, o que serve para indicar exposição/absorção excessiva, compatível com efeitos adversos sobre a Saúde. A Norma Regulamentadora 7, do Ministério do Trabalho Disciplina os exames laboratoriais para Monitorização biológica e Controle médico da Saúde Ocupacional, que no Caso dos metais pesados, inclui o Cádmio (dosagem na urina), Chumbo (dosagem no Sangue e na urina), Mercúrio inorgânico (na urina). O Diagnóstico deve ser feito com as nefropatias túbulo-intersticiais por outras causas, tóxicas ou não.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Estima-se que as doenças túbulo-intersticiais (por todas as causas) são responsáveis por cerca de 30% dos casos de Doença renal terminal. As nefropatias tóxicas de origem não ocupacional são relativamente comuns, destacando-se as causadas por antibióticos (aminoglicosídeos, sulfonamidas, anfotericina B, polimixina, bacitracina, rifampina, cefaloridina, meticilina, Ácido aminossalicílico, pentamidina, etc.); agentes biológicos e botânicos (venenos de serpentes, toxinas de aranhas, insetos, aflotoxinas, etc.); indutores de imuno-complexos (penicilamina, captopril, Sais de ouro, etc.); formadores de Metemoglobina; imuno-supressores e drogas antineoplásicas (ciclosporina, cisplatina, metotrexate, nitrosuréias, etc.) Nas exposições ocupacionais, destacam-se os metais pesados. A exposição ocupacional ao cádmio, ao Chumbo e ao Mercúrio pode cursar com este quadro. Compostos de Mercúrio inorgânico são clássicos exemplos de agentes que causam Necrose tubular e Insuficiência renal aguda. O Cádmio circula na corrente sangüínea ligado a uma proteína, a tioneína. Este Complexo cádmio-tioneína é filtrado pelo glomérulo e absorvido pelas células do Túbulo proximal, onde a proteína é degradada e Cádmio passa a exercer seu efeito Tóxico. A exposição ao Chumbo leva a um Dano renal primariamente tubular ou túbulo-intersticial que parece estar ligado a efeito Tóxico em nível mitocondrial. Parece também existir um componente vascular, que Causa vasoconstrição renal e diminuição da Taxa de filtração glomerular. A Patogênese da nefrotoxicidade tubular induzida pelo Mercúrio é explicada por um Distúrbio da Circulação sangüínea intra-renal, que leva a uma menor irrigação da Célula tubular, com conseqüente Lesão isquêmica. O Mercúrio liga-se ainda aos grupos sulfidrila da membrana Basal glomerular, alterando a permeabilidade. Outros metais têm sido incriminados como produtores de Dano renal túbulo-intersiticial, como o Cromo (especialmente trióxido de cromo), tálio, selênio, vanádio, bismuto, arsênio, cobre e Urânio. Portanto, em trabalhadores ocupacionalmente expostos a metais pesados, a Nefropatia túbulo-intersticial, com as características acima descritas, e excluídas outras causas não ocupacionais, deve ser considerada como Doença relacionada com o Trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem Causa necessária. Se não ocorresse a exposição ocupacional, seria improvável que esta doença, com as características descritas, ocorresse.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “nefropatria induzida por metais pesados”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Sistema gênito-urinário, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de Disfunção ou Deficiência na esfera renal, permitem definir quatro níveis ou graus de disfunção, como o esquema que se apresenta a seguir: Classe 1: A diminuição da Função do Trato urinário Superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 75-90 L/24 hs (52-62,5 mL/min); ou sintomas e sinais intermitentes de Disfunção do tratato urinário Superior estão presentes, os quais não requerem Tratamento Contínuo ou vigilância. Classe 2: A diminuição da Função do Trato urinário Superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 60-75 L/24 hs (42-52 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja maior que 75 L/24 hs (52 mL/min), os sintomas e sinais de Doença ou Disfunção do Trato urinário Superior necessitam de vigilância contínua e Tratamento freqüente. Classe 3: A diminuição da Função do Trato urinário Superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina de 40-60 L/24 hs (28-42 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 60-75 L/24 hs (42-52 mL/min), os sintomas e sinais de Doença ou Disfunção do tratato renal Superior estão incompletamente controlados por tratmento cirúrgico ou Tratamento médico Contínuo. Classe 4: A diminuição da Função do Trato urinário Superior está presente e é evidenciada pelo clearance de creatinina Inferior a 40 L/24 hs (28 mL/min); ou embora o clearance de creatinina seja de 40-60 L/24 hs (28-42 mL/min), os sintomas e sinais de Doença ou Disfunção do tratato renal Superior persistem a despeito de Tratamento cirúrgico ou Tratamento médico Contínuo.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Nefropatia amilóide hereditária, (E85.0)
Nefropatia dos Bálcãs, (N15.0)
Nefropatia endêmica dos Bálcãs, (N15.0)
Nefropatia epidêmica, (A98.5)
Nefropatia hereditária, (N07; Anormalidade glomerular minor – N07.0; lesões glomerulares focais e segmentares – N07.1; glomerulonefrite membranosa difusa – N07.2; glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa – N07.3; glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa – N07.4; glomerulonefrite mesangiocapilar difusa – N07.5; Doença de Depósito denso – N07.6; glomerulonefrite difusa em crescente – N07.7; outras – N07.8; não especificada – N07.9)
___ hipertensiva (I12.9) relacionada com o Trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 9.I – Ministério da Previdência e Assistência Social) A Doença Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose ou Nefropatia Hipertensiva é definida como sendo o conjunto de Alterações renais usualmente associadas com a Hipertensão arterial crônica, e caracterizadas por Comprometimento vascular, glomerular e túbulo-intersticial dos rins. A nefrosclerose ocorre com o Envelhecimento Normal mas é exacerbada pela Hipertensão arterial, assim como pela presença de outros fatores ou doenças, como o diabetes, por exemplo. O Diagnóstico é suspeitado a partir da constatação de Hipertensão arterial crônica, que pode ser acompanhada de retinopatia, de Hipertrofia
o Ventrículo esquerdo, de exames de Urina relativamente normais. Os rins diminuem de tamanho, e desenvolve-se progressiva Insuficiência renal, com Aumento da Proteinúria (tipicamente não nefrótica). A Hipertensão precede o acometimento renal. O Diagnóstico de certeza será feito por Biópsia renal.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Doença Renal Hipertensiva, como se disse, faz Parte do Processo de Envelhecimento “normal”, mas pode ser exacerbada pela Hipertensão arterial, e por doenças ou condições subjacentes (diabetes, por exemplo). Sua eventual relação causal com o Trabalho pode decorrer de quatro mecanismos: o primeiro, vinculado à contribuição das condições de Trabalho estressogênicas (demandas de Trabalho excessivas; conflitos no trabalho, ritmos de Trabalho excessivos; presença de ruído excessivo, etc.) produtoras de Hipertensão arterial; o segundo, vinculado aos efeitos de Constrição arteriolar diretamente sobre a vasculatura do rim, tipicamente exemplificados pelo Chumbo; o terceiro, vinculado à possibilidade de ação nefrotóxica direta, também aqui exemplificada pelo Chumbo; o quarto, decorrente do efeito aterogênico sobre a Parede dos vasos, como é o Caso típico do sulfeto de Carbono e do monóxido de carbono, entre outros agentes Químicos específicos. Portanto, em trabalhadores que se enquadrem nestas condições, a Doença Hipertensiva Renal, após estudo clínico e exclusão das causas subjacentes mais evidentes, poderá ser considerada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de Risco associados com sua Etiologia.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “doença renal hipertensiva”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA, com Base na proposta da Associação de Cardiologia de Nova York (NYHA), organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelas doenças cardiovasculares, como um todo, em classes baseadas na quantificação das limitações que os sintomas impõem aos pacientes, a saber: Classe I - Sem limitação da Atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga, Dispnéia ou dor anginosa. Classe II - Ligeira diminuição da Atividade física. A Atividade física habitual produz sintomas. Classe III - Grande limitação da atividade. O Paciente está bem, em repouso, porém a atividade física, menor que a habitual, produz sintomas. Classe IV - Incapacidade para desenvolver qualquer Atividade física sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes também em Repouso. Embora existam critérios específicos para Avaliação e estagiamento da Disfunção ou Deficiência produzida por algumas doenças cardiovasculares (válvulopatias congênitas, Doença coronariana, doenças do pericárdio, miocardiopatias, etc.), a Classificação genérica da AMA, acima apresentada, é suficiente para uma primeira abordagem da Disfunção ou deficiência, que pode ser aprofundada em uma segunda abordagem, com a contribuição de médico especialista em Cardiologia, ou em áreas conexas.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Nefropatia induzida por analgésico, (N14.0)
Nefropatia induzida por drogas, Medicamentos e substâncias biológicas não especificadas, (N14.2)
Nefropatia induzida por metais pesados, (N14.3)
Nefropatia induzida por outras drogas, Medicamentos e substâncias biológicas, (N14.1)
Nefropatia sem outra especificação, (N28.9)
Nefropatia tóxica, (N14.4).