Geladura

(ref. CID10 – T35.7) Lesão decorrente da exposição demorada ao frio intenso.
Primeiro grau lesando Epiderme.
Segundo grau causando bolhas por atingir planos mais profundos.
Terceiro grau atingindo músculo, pode levar à Gangrena.
V.g. Pé de trincheira.
___ relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 12.XXXIV e 12.XXXV – Ministério da Previdência e Assistência Social) Geladura ou frostbite ou Lesão por congelação é a Lesão que atinge as extremidades, decorrentes de exposição prolongada a baixas temperaturas (inferiores a 0ºC) com conseqüente congelamento dos tecidos e Lesão Vascular. São lesões que ocorrem devido à intensa vasoconstrição e à deposição de microcristais nos tecidos. Entre os fatores predisponentes incluem Doença vascular, vestuário inadequado, falta de aclimatização e debilidade geral. Inicialmente ocorre uma sensação de picada seguida de dormência. A Pele torna-se exangue e mostra-se branca e fria. Posteriormente há vermelhidão, Edema e Temperatura aumentada. Bolhas com conteúdo seroso amarelo ou hemorrágico podem formar-se 24-48h após o descongelamento. Pode haver Hemorragia sob os leitos ungueais. Necrose e Gangrena podem sobrevir. O curso subsequente pode ser semelhante àquele da Oclusão arterial aguda, inclusive com Isquemia e Gangrena. Pode ocorrer Amputação espontânea em semanas ou meses. As geladuras podem ser classificadas em quatro tipos de acordo com a gravidade das lesões: 1º grau - lesões com Hiperemia e Edema; 2º grau - lesões com hiperemia, Edema e vesículas ou bolhas; 3º grau - lesões com Necrose da epiderme, Derme ou subcutâneo; 4º grau - lesões necróticas profundas, perda de extremidades. Após um quadro de geladura, os membros afetados podem permanecer sensíveis ao frio durante um certo tempo, ou permanentemente, e pode ocorrer fenômemo de Raynaud secundário. O Diagnóstico é feito Baseado na História de exposição ocupacional a baixas temperaturas por períodos prolongados e no quadro clínico.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao frio intenso (inferior a 0oC), por tempo prolongado e sem a devida proteção, o Diagnóstico de geladuras (frostbites) em extremidades (quirodáctilos e/ou pododáctilos), associadas ao trabalho, permite enquadrá-las no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, “doenças relacionadas ao trabalho”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem causas necessárias. Sem elas, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse estas doenças, com as características descritas.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a Deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera Estética. Na primeira, dependendo do grau de Comprometimento da Lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o Tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do Paciente e cicatrizes. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas dermatoses, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelas dermatoses: Grau ou Nível 1 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes, ou apenas presentes de Forma Intermitente; e não existe limitação do desempenho ou apenas limitação para muito poucas atividades da vida diária, embora a exposição a determinadas substâncias químicas ou agentes Físicos possa aumentar a limitação temporária; e não é requerido Tratamento ou Tratamento Intermitente. Grau ou Nível 2 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho para algumas atividades da vida diária; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 3 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 4 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária que podem incluir o Confinamento Intermitente dentro de casa ou de outro Domicílio; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 5 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho da maioria das atividades da vida diária que podem incluir o Confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro Domicílio; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Geladura com Necrose de tecidos, (T34)
Geladura com Necrose de tecidos de Perna sem outra especificação, (T34.9)
Geladura com Necrose de tecidos de Tronco sem outra especificação, (T34.9)
Geladura com Necrose de tecidos sem outra especificação, (T34.9)
Geladura de múltiplas partes do Corpo e das não especificadas, (T35)
Geladura do Tronco sem outra especificação, (T35.3)
Geladura múltipla, com Necrose de tecidos sem outra especificação, (T35.1)
Geladura superficial, (T33)
Geladura Superficial da cabeça, (T33.0)
Geladura Superficial da Parede abdominal, Parte Inferior do Dorso e da pelve, (T33.3)
Geladura Superficial de outros locais e de locais não especificados, (T33.9)
Geladura Superficial de Perna sem outra especificação, (T33.9)
Geladura Superficial de Tronco sem outra especificação, (T33.9)
Geladura Superficial do braço, (T33.4)
Geladura Superficial do Joelho e da perna, (T33.7)
Geladura Superficial do pescoço, (T33.1)
Geladura superfical do Punho e da mão, (T33.5)
Geladura Superficial do Quadril e da coxa, (T33.6)
Geladura Superficial do tórax, (T33.2)
Geladura Superficial do Tornozelo e do pé, (T33.8)
Geladura Superficial envolvendo múltiplas partes do corpo, (T35.0)
Geladura Superficial sem outra especificação, (T33.9)
Geladura, com Necrose de tecidos, da cabeça, (T34.0)
Geladura, com Necrose de tecidos, da Parede abdominal, Parte Inferior do Dorso e da pelve, (T34.3)
Geladura, com Necrose de tecidos, de localização não especificada, (T34.9)
Geladura, com Necrose de tecidos, de múltiplas partes do corpo, (T35.1)
Geladura, com Necrose de tecidos, do braço, (T34.4)
Geladura, com Necrose de tecidos, do Joelho e da perna, (T34.7)
Geladura, com Necrose de tecidos, do pescoço, (T34.1)
Geladura, com Necrose de tecidos, do Punho e da mão, (T34.5)
Geladura, com Necrose de tecidos, do Quadril e da coxa, (T34.6)
Geladura, com Necrose de tecidos, do tórax, (T34.2)
Geladura, com Necrose de tecidos, do Tornozelo e do pé, (T34.8)
Geladura, de grau não especificado, da Cabeça e do pescoço, (T35.2)
Geladura, de grau não especificado, de localização não especificada, (T35.7)
Geladura, de grau não especificado, de múltiplas partes do corpo, (T35.6)
Geladura, de grau não especificado, do Membro inferior, (T35.5)
Geladura, de grau não especificado, do Membro superior, (T35.4)
Geladura, de grau não especificado, do tórax, abdome, Parte Inferior do Dorso e da pelve, (T35.3)
Geladuras múltiplas sem outra especificação, (T35.6)
Geladuras superficiais múltiplas sem outra especificação, (T35.0).