Tétano acidental

Doença infecciosa aguda não contagiosa e que ainda se constitui em grave problema de Saúde pública para alguns países subdesenvolvidos.
Agente Etiológico: Bacilo gram-positivo, anaeróbico, esporulado: Clostridium tetani.
Reservatório: o Bacilo se encontra no Trato intestinal do homem e dos animais, solos agriculturados, Pele e/ou qualquer Instrumento perfuro-cortante contendo poeira e/ou terra.
Modo de Transmissão: a Transmissão ocorre pela introdução dos esporos em uma Solução de continuidade (ferimento), geralmente do Tipo perfurante (punctório), contaminado com terra, poeira, fezes de animais ou humanas (pequena proporção dos casos não refere História de Ferimento interior). Queimaduras podem ser a porta de entrada devido à desvitalização dos tecidos. A presença de tecidos necrosados favorece o desenvolvimento do Agente patogênico anaeróbico.
Período de Incubação: geralmente em torno de 10 dias, podendo variar de 2 a 21 dias. Quanto menor o Período de incubação, maior a gravidade.
Período de Transmissibilidade: o tétano não é Doença contagiosa, portanto não é transmitida diretamente de um Indivíduo a outro.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral, afetando todas as idades e ambos os sexos indiscriminadamente. A Imunidade é conferida pela vacinação apropriada com 3 (três) doses de Vacina toxóide tetânico (DPT, DT, dT ou TT). A Doença não confere Imunidade. O Soro antitetânico e a Imunoglobulina antitetânica (IGAT) propiciam proteção temporária, sendo de 14 dias para o 1o e de 2 a 4 semanas para a 2a. Os anticorpos maternos conferem Imunidade temporária em torno de 5 meses, se a mãe foi vacinada nos últimos 5 anos.
Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a distribuição anual da Doença não apresenta Variação sazonal definida. Apesar da Incidência mundial, o tétano é relativamente mais comum em países subdesenvolvidos, com baixa cobertura vacinal, ocorrendo indistintamente em Área urbana e rural. Ele está bastante relacionado com as atividades profissionais ou de lazer. Entretanto, o Tétano acidental pode afetar todos os indivíduos não vacinados corretamente. A Morbidade do Tétano acidental no país se mantém com uma média de 1.438 casos notificados por ano. A Mortalidade tem Estado em torno de 1,6 por 100 mil habitantes. A letalidade pode variar de 50 a 70%, dependendo da duração do Período de Incubação e de progressão da doença, da faixa etária (mais elevada nos dois extremos de idade) e da Qualidade de Tratamento e da Assistência.
Aspectos Clínicos: O tétano é uma toxinfecção causada pela Toxina do Bacilo tetânico, introduzido no organismo através de ferimentos ou lesões de Pele. Não é uma Doença contagiosa. Clinicamente o Tétano acidental se manifesta por: Hipertonia mantida dos músculos masseteres (trismo e riso sardônico) e dos músculos do Pescoço (rigidez de nuca), ocasionando Dificuldade de deglutição (disfagia), que pode chegar à Contratura muscular generalizada (opistótono); rigidez muscular progressiva, atingindo os músculos reto-abdominais (abdome em tábua) e o diafragma, levando à Insuficiência respiratória; e crises de contraturas geralmente desencadeadas por estímulos luminosos, sonoros ou Manipulação do doente.
Complicações: Parada respiratória e/ou cardíaca durante o Espasmo muscular; Disfunção respiratória por paroxismos musculares toráxicos; infecções secundárias: cutâneas, em vias respiratória e urinária; disautonomia: Crise hipertensiva e Taquicardia; Fratura de vértebras e/ou da coluna vertebral; Hemorragia intracraniana; Edema cerebral; Flebite e Embolia pulmonar; Desnutrição; seqüelas - fraturas da coluna vertebral.
___ do Adulto relacionado com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 1.V – Ministério da Previdência e Assistência Social) Doença aguda produzida pelo Clostridium tetani, um Bacilo esporulado anaeróbio, mediante a Secreção de uma neurotoxina, a tetanospasmina. O bacilo, que tem ampla distribuição geográfica e é disseminado pelas fezes de equinos e outros animais, infecta o homem quando seus esporos penetram através de lesões contaminadas, em geral de Tipo perfurante, mas também de dilacerações, queimaduras, etc. A presença de Tecido necrosado, pus ou corpos estranhos facilita a reprodução local do bacilo, que não é invasivo e age por sua Toxina. A Incubação tarda de 4 a 50 dias (em geral, 5 a 10 dias). Critérios diagnósticos: Clínicos: 1) Sintomas localizados: discretos espasmos na região do Ferimento; 2) Sintomas premonitórios: irritabilidade, fisgadas, dores nas Costas e no ombros; 3) Contratura permanente (rigidez muscular): pode acometer grupos musculares localizados ou apresentar Hipertonia generalizada (mais comum); 4) Espasmos paroxísticos ou Convulsões. Laboratoriais: pesquisa do Bacilo no foco suspeito através de esfregaços diretos, cultivo em meio anaeróbico ou Inoculação do material do foco em cobaio e Observação por 8 dias. (Em geral apresentam resultados insatisfatórios).
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – O Clostridium tetani é encontrado na natureza sob a Forma de esporos, nos seguintes lugares: solo, principalmente quando tratado com adubo animal; no reino vegetal, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de árvores; em águas putrefatas; em pregos enferrujados sujos; em instrumentos de Trabalho ou latas contaminadas com poeira da rua ou terra; em fezes de animais ou humanas; em fios de catgut não convenientemente esterilizados; em agulhas de injeção não convenientemente esterilizadas, etc. A exposição ocupacional em trabalhadores é relativamente comum, e dá-se, principalmente, em circunstâncias de acidentes do Trabalho na agricultura, na construção civil, na indústria, ou em acidentes de Trajeto. A doença, por sua raridade e por sua relativa especificidade, em trabalhadores que sofreram Acidente do Trabalho poderá ser considerada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. Por se tratar de Doença de alta malignidade e alta letalidade, haverá, obviamente, Disfunção ou Deficiência na vigência do quadro agudo, o qual pode evoluir de Forma tormentosa, com Complicações originadas pela própria Doença ou pelas muitas drogas exigidas para controlar os sintomas e sustentar o Paciente. Havendo sobrevida, poderão ter se instalado seqüelas permanentes, que deverão ser avaliadas em Função de sua natureza e localização, por exemplo, por Dano cerebral, fraturas, etc.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
___ neonatal, Doença infecciosa aguda, não contagiosa, causada pela Contaminação do coto Umbilical por esporos do Bacilo tetânico (Clostridium tetani), presentes em instrumentos sujos, utilizados para secção do Cordão Umbilical ou em substâncias usadas para cobrir o coto Umbilical (teia de aranha, pó de café, fumo, esterco etc).
O Tétano neonatal é uma Doença praticamente eliminada nos países desenvolvidos, mas continua sendo um problema importante de Saúde pública na maioria dos países em desenvolvimento. Em muitos países o Tétano neonatal é responsável pela metade de todas as mortes neonatais e por 25 % da Mortalidade infantil.
Em 1989 a Assembléia Mundial da Saúde (AMS/OMS) aprovou resolução para eliminar o Tétano neonatal (TNN) do mundo até o ano de 1995. O Conselho Diretor da Organização Pan-Americana da Saúde (CD/OPAS) adotou esta resolução neste mesmo ano. Para alcançar essa meta a OPAS estabeleceu a Estratégia de vacinação de 100% de mulheres em Idade fértil (MIF) de 15 a 49 anos que vivem em áreas de Risco para TNN.
O Brasil assumiu essa resolução, elaborando um Plano de Eliminação para encaminhar a Estratégia proposta pela OPAS e desenvolver sua ação no Sentido de Eliminação do Agravo.
Agente Etiológico: o Clostridium tetani é um Bacilo gram-positivo, anaeróbico e esporulado. Os esporos são relativamente resistentes ao Álcool e a outros agentes Químicos e podem sobreviver de 10 a 15 minutos em Autoclave a 121ºC. Se não estão expostos à luz solar, podem persistir no solo durante vários meses e anos. As formas vegetativas são inativadas pelo Calor ou desinfetantes e destruídas por alguns antibióticos. O Bacilo produz várias toxinas, sendo a tetanopasmina responsável pelo quadro de contrações musculares.
Reservatório: o Bacilo se encontra no Trato intestinal dos animais, especialmente do cavalo e do homem, sem causar Doença. Os esporos estão presentes nos solos contaminados por fezes (ou fertilizados com esterco), na pele, na poeira das ruas, etc.
Modo de Transmissão e Transmissibilidade: o tétano não é uma Doença contagiosa, portanto não se transmite de um Indivíduo a outro. No tétano neonatal, também chamado de Mal de Sete Dias, a Infecção se dá por Contaminação do coto umbilical, geralmente decorrente de Cuidados inadequados, quando se utilizam substâncias e instrumentos impróprios e contaminados com esporos, como os já descritos anteriormente.
Período de Incubação: é o tempo transcorrido entre o começo da Infecção até o aparecimento do primeiro sintoma, que geralmente é o Trismo. É de aproximadamente 7 (sete) dias, podendo variar de 03 a 28 dias. Quanto menor o Período de incubação, maior a gravidade.
Suscetibilidade e Imunidade: a suscetibilidade é geral, afetando recém-nascidos de 03 a 28 dias de ambos os sexos, indiscriminadamente. A Imunidade do Recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe com três doses de Vacina com toxóide tetânico (DPT, DT, dT ou TT). Os anticorpos maternos conferem Imunidade temporária, em torno de cinco meses, se a mãe foi vacinada nos últimos cinco anos com pelo menos três doses. O Anticorpo da Antitoxina materna circulante é uma IgG. A Doença não confere Imunidade. O Soro antitetânico (SAT) e a Imunoglobulina antitetânica (IGHAT) propiciam Imunidade temporária: sendo de no máximo de 10 (dez) dias com o SAT, até 04 (quatro) semanas com o IGHAT (100%) entre a quarta e oitava semanas a Imunidade cai para 84%.
Distribuição, Morbidade, Letalidade e Mortalidade: ocorre em todo o mundo e é mais freqüente em regiões altamente povoadas, em clima quente e úmido. É raro nos países desenvolvidos onde são boas as práticas de pré-natal, parto, Puerpério e de imunização. Nos países em desenvolvimento ocorre o contrário, ou seja, baixa cobertura vacinal e Cuidados inadequados à gestante, à Puérpera e aos recém-nascidos. A maior freqüência do TNN é nos recém-nascidos de Parto em Domicílio e na Área rural. O número total de óbitos no mundo por TNN ultrapassa 800 mil por ano. A Taxa de Incidência anual de Tétano neonatal no Brasil vem apresentando uma redução a partir de 1985. A letalidade pode variar de 50 a 80%, devendo ressaltar que este dado não é homogêneo para todos os Estados do Brasil, podendo, em alguns, chegar a 100%, dependendo da Qualidade da Atenção médica e do Período de Incubação.
Aspectos Clínicos: clinicamente o Tétano neonatal apresenta o seguinte quadro: o Recém-nascido deixa de mamar pela Dificuldade de sugar o seio, mamadeira ou bicos e o choro é constante. Isto decorre do Trismo que é a Contratura dolorosa da musculatura da Mandíbula (masséteres). Seguem-se a rigidez dos músculos do pescoço, do tronco, dos músculos abdominais, Aumento da Temperatura corporal, sudorese, Hipertensão arterial e Taquicardia. A Criança adota a posição das pernas esticadas, braços fletidos junto ao peito, mantendo as mãos fechadas com Dificuldade de abrí-las (posição de boxeador). Crises de contraturas e rigidez da musculatura Dorsal causam o Opistótono e contraturas da musculatura intercostal, acarretando problemas respiratórios. O óbito pode ocorrer principalmente como conseqüência da Anóxia ou Apnéia durante os espasmos musculares ou devido a pneumonia.
Complicações: Desidratação; Septicemia; Edema cerebral; Hemorragia subdural; Coma; retardo mental (complicação rara em sobreviventes); Fratura da coluna vertebral ou de ossos longos; laringoespasmo; pneumonia de Aspiração e Hemorragia pulmonar; Embolia pulmonar; arritmias cardíacas; hipertensão/hipotensão; Miocardite; Úlcera péptica aguda.
Notificação compulsória (Fundação Nacional de Saúde).