Planos de saúde

A evolução dos fatos deu ensejo ao aparecimento de uma versão individual do contrato coletivo celebrado pela Medicina de grupo e as Empresas. Originariamente, decorreu do Fato de os empregados que saiam das empresas, nas quais tinham Assistência médica garantida, sentirem-se desamparados quanto à sua saúde, pelo total descrédito do Sistema previdenciário. A insistência constante dessas pessoas, que desejam permanecer garantidas quanto à sua saúde, levou as sociedades de Medicina de grupo a criar carteiras individuais para atendê-los. Paralelamente formaram-se organizações para atender individualmente, nos moldes do Sistema de Pré-Pagamento.
As diferenças quanto ao nível econômico desses indivíduos permitiram calcular valores diferentes quanto à opção de conforto. Nasceram no Brasil, dessa maneira, os Planos Individuais, respondendo a um anseio da comunidade.
O Plano de saúde é um contrato de prestação de serviço que envolve, de uma parte, o médico e, de outra, a Unidade de Saúde (ambulatório, hospital, laboratório e serviços Médicos auxiliares).
Quanto ao Trabalho do médico, é ele regido por um Tipo de contrato especial. Refiro-me ao Trabalho em relação ao doente e não em relação à empresa de Medicina de grupo ou de Seguro. Deste não cabe tratar aqui, pois está vinculado às leis trabalhistas ou de mercado, calculadas por tabelas estabelecidas pela Previdência ou Associação Médica Brasileira.
A própria consulta médica é encarada pela Justiça como um contrato feito entre doente e o médico, seja de autônomo ou vinculado a qualquer empresa. Trata-se de um contrato especial. Quanto aos serviços técnicos, auxiliares, de Diagnóstico e tratamento, ambulatoriais ou hospitalares, são regidos por contratos definidos quanto à natureza da assistência, bem como quanto aos níveis de conforto escolhido, no que diz respeito à hotelaria.
Nos planos de saúde, o Indivíduo pode escolher o plano de acordo com o grau de conforto desejado durante o Tratamento da Doença por tempo indeterminado, podendo também escolher o médico que desejar, no caso, é claro, de optar por um de livre escolha. Assim, ele pagará o preço que o médico cobrar na consulta, na operação ou em qualquer outro Procedimento. Plano assim tem custo obviamente Superior aos demais, cujas restrições o barateiam.
Há uma aceitação tácita de que o custo de um plano deve variar com a Idade e há também forte Rejeição à idéia de certas exclusões. Na primeira situação, a arteriosclerose, pelo forte vínculo com a senescência, aparece embutida no prêmio. Entretanto, na segunda condição, nada mais é pretendido, do que, de maneira simplista, prever, atuarialmente, as probabilidades de Complicações de alto custo das doenças préexistentes ou de sua elevada Incidência em determinadas faixas etárias. Quando um plano exige, para sua aquisição, que o interessado declare suas doenças preexistentes, na verdade ele está atribuindo a ele a Responsabilidade de indicar os fatores para o Cálculo atuarial.
Os Seguros Internacionais completos, que não fazem restrição a nenhuma condição, exigem, para calcular o prêmio, um check-up rigoroso, não somente das condições de Saúde como também das que se referem aos hábitos que atuam como fatores de Risco. Os Seguros Americanos, por exemplo, não aceitam mulheres, após a menopausa, que ainda tenham Colo de Útero. Assim, aquela que desejar fazer tal seguro deverá submeter-se à cirurgia, e a fará por conta própria, para então Poder ser aceita no Plano. Os fumantes têm sobretaxa no prêmio.
Hoje há condições excepcionais de Diagnóstico precoce. Há possibilidades inesgotáveis de diagnósticos bioquímicos e imunológicos, com maior sensibilidade, precisão, Especificidade e rapidez, bem como gerações avançadas de aparelhos que conseguem visualizar estruturas ocultas, analisando, em cores, a Circulação do Sangue nas artérias e nas veias intrínsecas de cada órgão, explorando assim sua Forma e, também, sua Função.
Os contratos apresentam cláusulas restritivas para baratear o custo do prêmio, garantindo, conseqüentemente, sua Viabilidade; entretanto, passado o tempo, o próprio .indivíduo que escolheu o Plano esquece o porquê da escolha e passa a encará-las como perversões ou fuga, por Parte da empresa que o oferece, à Responsabilidade de cumprir obrigações.
Estimativa do custo: dúvidas têm sido suscitadas: 1- A alegação de que o vendedor promete coisas que o contrato não dá, pode ser sanada se ele for apresentado em letras razoavelmente grandes e não minúsculas, como habitualmente; 2- Declaração de Doença préexistente ou Anterior ao contrato é outro ponto crucial a gerar dúvidas. O legislador deverá entender que tudo deve ser dado ao doente. Quem vai pagar a conta é que deve ser diferente. Assim, um Indivíduo idoso que inicia seu Seguro saúde ou seu Plano Individual deve pagar mais do que um jovem. Ora, se há essa diferença, é porque a Idade está entrando como fator de Risco. Assim, também as doenças préexistentes podem entrar como fator de Risco por apresentar Complicações. O Cálculo atuarial facilmente estima em número, e tal Risco pode ser transformado em valor e acrescido no custo do prêmio; 3- O fumante deve ter prêmio maior pois, voluntariamente, está correndo maior Risco. Esse Fato é rigorosamente comprovado nos seguros americanos, a ponto de exigir pesquisa em urina, dos metabólitos do fumo, com a Responsabilidade do médico que está fazendo a Perícia para ingresso nos planos de seguro. 4- O Paciente com Aids também deve ser atendido por qualquer plano a que ele pertença ou mesmo se inscreva, declarando a verdade e pagando prêmios correspondentes que, no caso, pelo seu elevado custo, devem ser repassados a um fundo de resseguro, que poderá suportar as grandes despesas.
A Viabilidade dessa idéia depende apenas de vontade política de procurar Solução e não da benesse de Juiz caridoso, que acaba condenando a empresa, arbitrariamente, a pagar a conta.
É fácil encontrar saída para situações equivalentes. Assim, vejamos: a Inglaterra Tinha uma plataforma de extração de petróleo no Mar do Norte, quando um Acidente a destruiu. A Companhia Petrolífera foi integralmente ressarcida do prejuízo e não consta que nenhuma Companhia de Seguros tenha ido à falência, pois um Sistema de resseguro internacional repartiu o prejuízo em cerca de trezentas seguradoras, para as quais tal Risco havia sido repassado. A legislação deve prever algo semelhante de maneira tal que esses casos de alto custo sejam atendidos pelo Plano do paciente, mas o gasto repassado ao Fundo do Resseguro.
Todos os pacientes merecem ser tratados pelos Planos que escolheram, mas a lei deve prever para as Seguradoras a possibilidade de assumir ou ter para quem repassar o Risco e, assim, garantir como custear a melhor medicina. Todos sabem que a melhor medicina é cara; se não for boa, torna-se mais cara, pois às vezes o preço é a vida do Paciente.
É oportuno que fique bem claro que tudo pode ser feito, desde que não se esqueçam as premissas estabelecidas no início e que se prevejam recursos necessários para custear as despesas, relativas seja aos novos procedimentos ou às possibilidades de conforto escolhidas.
Somente com a problemática da Doença adequadamente equacionada e prevendo os recursos necessários para custear o Tratamento é que, realmente, todos terão Direito à Saúde.
Sistema de Assistência à Saúde.
Atendimento em serviços próprios ou de terceiros (rede credenciada).
O plano compromete-se em cuidar para curar (dentro da limitação da medicina).
Difere do seguro que reembolsa, dentro dos limites do contrato, as despesas da Assistência.