Gota

(CID10 – M10) Presença de Hiperuricemia.
Afecção caracterizada por alteração do Metabolismo das purinas.
Manifestação: Artrite gotosa.
(ref. CID10) Gota devida à Disfunção renal, (M10.3)
Gota idiopática, (M10.0)
___ induzida por chumbo, (M10.1) relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 13.II – Ministério da Previdência e Assistência Social) O termo Gota induzida pelo Chumbo refere-se à Artrite aguda Recorrente das articulações periféricas, que resulta de um Distúrbio metabólico provocado pela Intoxicação pelo chumbo, caracterizada por Hiperuricemia com uma ou mais de uma das seguintes manifestações: a)artrite associada com a presença de cristais de urato monossódico; b) depósitos de cristais de urato monossódico, principalmente nas articulações das extremidades; c) urolitíase por Ácido úrico, com Comprometimento renal freqüente. O quadro clínico é semelhante ao de outras manifestações de gota, caracterizando-se por início súbito que pode ser desencadeado por um pequeno trauma, ou excessos alimentares ou alcoólicos, Fadiga ou mesmo Stress. Manifesta-se por dor mono ou poliarticular, geralmente noturna, envolvendo mais freqüentemente a primeira Articulação metatarsofalangeana. A dor pode agravar-se e tornar-se quase insuportável. Ao exame podem ser observados sinais de uma Infecção aguda como edema, calor, Rubor e Alterações de Sensibilidade. As manifestações podem ceder espontaneamente, porém as recidivas são freqüentes e a intervalos cada vez mais curtos, se não houver Tratamento. Com a cronicidade, depósitos de urato (tofos) poderão ser sentidos ou observados no Tecido subcutâneo, osso, Cartilagem e outros tecidos. Critérios Diagnósticos: História clínica e exame físico; achados laboratoriais de Hiperuricemia (ácido úrico > 7,5 mg/dL), em exames repetidos; imagens radiológicas em sacabocados no Osso (tofos radiolucentes de urato); Anamnese ocupacional detalhada explorando a exposição ao Chumbo; Propedêutica complementar para verificação de Intoxicação por Chumbo.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A Gota (primária) é uma Doença metabólica de natureza heterogênea, freqüentemente familial, e mesmo endêmica em habitantes de ilhas do Pacífico. A Hiperuricemia primária pode ser causada por Aumento da produção de purinas (idiopática ou por defeitos enzimáticos específicos), ou por depuração renal de Ácido úrico diminuída (idiopática). A Gota secundária, que pode apresentar um componente hereditário, está relacionada a causas adquiridas de hiperuricemia, que podem ser por Aumento do Catabolismo e conversão de purinas (doenças mieloproliferativas, doenças linfoproliferativas, Carcinoma e Sarcoma disseminados, anemias hemolíticas crônicas, doenças citotóxicas e psoríase), ou por diminuição da depuração renal de Ácido úrico, causada por Doença renal intrínseca ou por alteração funcional do transporte tubular: a)induzida por drogas(por exemplo tiazídicos); b)hiperacetoacidemia (por exemplo, por cetaoacidose diabética ou jejum); c)hiperlactacidemia (por exemplo, Acidose láctica, alcoolismo); d)diabete insípido (resistente à vasopressina); e)Síndrome de Bartter; f)intoxicação por Chumbo. Cerca de 90% dos pacientes com Gota secundária são homens, usualmente acima de 30 anos de Idade. Em mulheres o início ocorre geralmente após a Menopausa. Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao chumbo, em que as outras causas de Gota secundária, não ocupacionais, foram excluídas, a Doença pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como causas necessárias. Outras doenças causadas pelo Chumbo deverão ser investigadas e provavelmente estarão associadas.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “gota induzida pelo chumbo”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Olhada pela perspectiva da Intoxicação pelo chumbo, há que se levar em conta os níveis de plumbemia, porém, muito especialmente a possibilidade de que estes níveis sangüíneos possam, também, estar causando Dano e eventual Deficiência ou disfunção, em outros órgãos, aparelhos, sistemas ou tipos de células. A Função renal deverá ser especialmente explorada. A Lista A do Anexo II do Decreto 3.048/99 relaciona as doenças mais conhecidas (15 doenças). Frente a Caso de Gota induzida pelo chumbo, sem outras manifestações clínicas relacionadas ao Chumbo - o que é muito raro -, a Disfunção ou Deficiência será avaliada em Função da dor ou limitação de movimentos do Segmento afetado, mais freqüentemente Dedos da mão. Se presente, a Disfunção deverá estar limitada no tempo, não se esperando que ocorram seqüelas permanentes que produzam disfunções permanentes no paciente/trabalhador.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Gota induzida por drogas, (M10.2)
Gota, não especificada, (M10.9)
Gota primária, (M10.0)
Gota secundária, outra, (M10.4).