Infertilidade

(ref. CID10) Infertilidade feminina, (N97)
Infertilidade feminina associada à anovulação, (N97.0)
Infertilidade feminina associada à fatores do parceiro, (N97.4)
Infertilidade feminina de origem cervical, (N97.3)
Infertilidade feminina de origem tubária, (N97.1)
Infertilidade feminina de origem uterina, (N97.2)
Infertilidade feminina de outra origem, (N97.5)
Infertilidade feminina não especificada, (N97.9)
___ masculina, (N46) relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 14.VII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Infertilidade Masculina é o termo que define a Incapacidade do homem de fertilizar a mulher. É um dos possíveis efeitos da ocupação sobre a reprodução. Outros exemplos de efeitos no homem que poderiam ser citados são o Aumento de perdas fetais do casal e o Aumento de defeitos congênitos e de Câncer nos filhos. Os efeitos sobre a reprodução podem manifestar-se em várias etapas do Processo reprodutivo, desde a gametogênese até o desenvolvimento da criança, passando pela fertilização, pelo desenvolvimento embrionário, pelo desenvolvimento fetal e pelo Nascimento. As “toxinas reprodutivas” podem agir por ação direta ou indireta nestas várias etapas, causando, como resultado final, danos macromoleculares e celulares. Os danos na gametogênese do homem é que terão com resultado final a Infertilidade masculina. Estes efeitos sobre o Sistema reprodutor masculino estão centrados em parâmetros do espermograma, como morfologia, motilidade, viabilidade, concentração e outros, que se traduzem em um quadro clínico de Infertilidade. Estudos em trabalhadores expostos ao chumbo, com plumbemia aproximada de 53g/dl, encontraram 68% destes com anormalidades na espermatogênese, 44% com hipospermia e 58% com teratospermia. Outro Agente que mostrou toxicidade testicular em humanos foi o dibromocloropropano (DBCP), um nematocida. Estudos mostraram diminuição da contagem (oligospermia e azoespermia) de espermatozóides e esterilidade, além de anormalidades hormonais, tanto em trabalhadores que fabricam e manipulam o DBCP, como em aplicadores do DBCP em cultivos de banana. Outrossim, nestes casos, a Atrofia testicular foi bem documentada, clínica e anatomo-patologicamente. Um inseticida a Base de Hidrocarboneto clorado, o Kepone, também mostrou toxicidade. Estudos mostraram anormalidades na Espermatogênese e na contagem de espermatozóides em trabalhadores envolvidos na produção deste pesticida. O Calor tem sido citado com um Agente que pode levar a Alterações na Espermatogênese. Um estudo epidemiológico de caso-controle sugeriu que existe uma relação entre ocupações que expõem homens ao Calor e Esterilidade masculina. Entretanto, não existe consenso sobre este Fato e mais estudos são necessários. Os efeitos das radiações ionizantes sobre a reprodução no ser humano são bem documentados. As Alterações sobre a Fertilidade masculina são a diminuição da produção espermática e as anormalidades da Morfologia dos espermatozóides. Estas Alterações podem ser transitórias ou definitivas, dependendo da Dose de Radiação recebida. O Diagnóstico é feito Baseado no espermograma, onde vários parâmetros já citados podem estar alterados, e na Incapacidade de fertilizar a mulher. O estabelecimento do Nexo com o Trabalho é feito pela História de exposição ocupacional a “toxinas reprodutivas” e pelas Alterações encontradas no Espermograma compatíveis, após afastar outras possíveis causas de Infertilidade.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Em relação aos efeitos adversos da ocupação sobre a reprodução, datam de meados do século passado as primeiras evidências epidemiológicas quando foi documentado Abortamento espontâneo e outros efeitos sobre os conceptos de mulheres de trabalhadores expostos ao Chumbo. Posteriormente, além do chumbo, outros agentes Químicos ou não foram identificados como possíveis causadores de danos sobre a Fertilidade masculina, como o dibromocloropropano (DBCP, “Dibromo”, “Femafume”, “Nemagon”), o chlordecone (“Kepone”, “Composto GC 1189”, “Kelevan”, “Mirex”), o Calor e as radiações ionizantes. Consta que a fabricação tanto do DBCP como do Chlordecone estaria proibida nos países de origem, informação importante que, contudo, não garante que eles não estejam sendo utilizados, como se viu, recentemente, em cultivos de banana na América Central. No Caso do Calor - o mais controvertido dos possíveis agentes causais da Infertilidade masculina - a Criptorquidia e a Oligospermia pós crises de Hipertermia ou Febre extremamente elevada sugerem a possibilidade de efeito similar, a partir de fontes externas, aqui, fontes externas presentes no Ambiente de Trabalho. Contudo o mecanismo de ação ainda não está definitivamente esclarecido (Mitchell & DeHart, 1998). Conclui-se que, em homens ocupacionalmente expostos ao dibromocloropropano (DCBP), ao chlordecone, a radiações ionizantes ou a fontes de Calor excessivo, de origem ocupacional, a infertilidade, após exclusão de causas não ocupacionais, segundo protocolos específicos de Serviços Especializados no Estudo da Infertilidade, poderá ser considerada como Doença relacionada com o Trabalho do Grupo I da Classificação de Schilling, isto é, “doença profissional”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem Causa necessária.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “infertilidade masculina” sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças do Sistema gênito-urinário, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros desenvolvidos pela AMA e apresentados em seus Guides, para avaliar a natureza e o grau de Disfunção ou Deficiência na esfera renal, não se prestam para definir graus de Disfunção sexual.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99
Infertilidade relativa, (N96).

Clínica de Reprodução Humana, SP