Mesotelioma

(CID10 – C45)
___ '''(da pleura, do Peritônio ou do Pericárdio''') '''relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 2.IX – Ministério da Previdência e Assistência Social) Mesoteliomas são tumores – benignos ou malignos – de origem mesodérmica, que surgem na camada de revestimento das cavidades pleural, pericárdica ou peritoneal. O Mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena Área em Forma de Placa ou nódulo, na Pleura visceral ou parietal, que evolui em Forma coalescente, formando massas tumorais mais volumosas, com freqüência acompanhadas de Derrame pleural. O Tumor desenvolve-se por extensão direta, formando grandes massas de Tecido tumoral que invadem as estruturas adjacentes, incluindo a Parede do tórax, a Fissura interlobar, o Parênquima pulmonar, o mediastino, o pericárdio, o diafragma, o esôfago, os grandes vasos do mediastino, a Pleura contralateral e a Cavidade peritoneal. A Morte geralmente é causada pela Compressão de uma ou mais destas estruturas vitais. No Mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do Peritônio visceral e Parietal pode rodear e comprimir o intestino, o Fígado e o Baço. Grandes massas podem causar Obstrução intestinal, e nas grandes expansões o Tumor estende-se até o retroperitôneo, invade o Pâncreas e comprime os rins, podendo invadir o Diafragma e chegar até os Pulmões. Do ponto de vista histológico, os mesoteliomas podem ter distintas apresentações, classificadas como epiteliais em cerca de 35-40% dos casos; sarcomatóides em cerca de 20% dos casos; mistos em cerca de 35-40% dos casos, e indiferenciados, em cerca de 5-10% dos casos. Os pacientes com Mesotelioma maligno da Pleura consultam o médico por Causa de dispnéia, dor torácica, ou a combinação de ambos os sintomas. No Caso do Mesotelioma maligno do Pericárdio, o quadro pode ser de dor torácica e Insuficiência cardíaca congestiva, com achados de Constrição cardíaca, com Aumento da sombra cardíaca devida ao derrame, semelhante à Pericardite. O Mesotelioma maligno do pertinho apresenta-se com um quadro de Ascite progressiva, dor abdominal, e presença de massa tumoral no abdomem. O Diagnóstico é feito a partir da História ocupacional, da História clínica completa, do exame físico e de exames complementares. Na Radiografia de Tórax, o Mesotelioma de Pleura apresenta-se como um Derrame pleural, ou massa(s) lobulada(s) da Parede torácica, pericárdio, ou, eventualmente, como associação de Derrame pleural e Tumor. Com a evolução do processo, observa-se uma diminuição progressiva do volume do pulmão afetado, podendo, também, comprometer os contornos cardíacos e causar Escoliose. A tomografia computadorizada de alta resolução é um recurso mais apropriado que a Radiografia convencional, para o estudo das lesões pleurais causadas pelo asbesto, desde as calcificações e espessamentos iniciais, até as lesões tumorais malignas. A biopsia pleural pode confirmar o Diagnóstico de Mesotelioma maligno. O exame do líquido do Derrame pleural e de sua Citologia pode ajudar o Diagnóstico de Mesotelioma. No Caso do Mesotelioma maligno de Pericárdio, o diagnóstico, que habitualmente é feito post-mortem, pode ser realizado por toracotomia e pericardiotomia, porém sem efeitos práticos sobre a evolução. A sobrevida é extremamente curta. No Caso do Mesotelioma maligno de peritôneo, a peritoneoscopia pode ajudar o Diagnóstico. A evolução é invariavelmente fatal, com Complicações intestinais obstrutivas.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – A relação etiológica dos mesoteliomas malignos com o asbesto (amianto) foi suficientemente estabelecida desde o conhecido Trabalho de Wagner e colaboradores, realizado na Província do Cabo, na África do Sul, publicado em 1960. Posteriormente, Newhouse e colaboradores, do Reino Unido, confirmaram esta relação causal, por meio de um estudo epidemiológico clássico, do Tipo “casos x. controles”, realizado em Londres, na década de 70. Ambos os estudos mostraram que tanto a exposição ocupacional ao asbesto, como a exposição ambiental (domicílios próximos a plantas industriais e/ou exposição das mulheres dos trabalhadores –ou o contrário – através da roupa contaminada com fibras de asbesto, trazida das plantas industriais) estão claramente associadas com a Etiologia dos mesoteliomas malignos. É muito alta (mais de 90%) a probabilidade de que adultos que desenvolvem Mesotelioma maligno de Pleura ou de peritôneo tenham trabalhado em plantas industriais de asbesto, e/ou tenham residido próximo a plantas industriais onde se processa esta Fibra carcinogênica. Todos os tipos de Fibra de asbesto são carcinogênicos em termos de produção de mesoteliomas malignos, sendo considerados como carcinogênicos completos, já que atuam como iniciadores e como promotores do Processo. Dentre estes tipos de fibra, os anfibólios (crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente), são as fibras mais temidas pela produção de mesoteliomas. O desenvolvimento destes tumores malignos não parece ser dose-dependente, o que significa que, em princípio, qualquer número de fibras pode iniciar e promover o tumor, o que explicaria sua Incidência em mulheres de trabalhadores, em seus filhos, ou em pessoas que residem ou freqüentam edifícios revestidos com asbesto, utilizado para fins de Isolamento térmico. O Período de Latência entre a primeira exposição e a manifestação do Mesotelioma maligno é muito longo. A experiência internacional mostra latências entre 35 e 45 anos, ainda que alguns trabalhos mostrem períodos relativamente curtos, em torno de 20 anos. Raríssimamente o Período de Latência é Inferior a 15 anos. Os mesoteliomas malignos de Pleura e/ou peritôneo, ocorrendo em trabalhadores adultos com História de exposição ocupacional ao asbesto, devem portanto, ser classificados, com altíssima probabilidade de acerto (superior a 90%), como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da Classificação de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como Causa necessária na Etiologia destes tumores, ainda que outros fatores de Risco – muito menores – possam atuar como coadjuvantes. Haver, também, residido nas proximidades das plantas industriais pode constituir-se em um fator de Risco adicional.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. Para os mesoteliomas malignos de Pleura e/ou peritôneo, o estadiamento da Deficiência não será relevante, visto que, por sua elevada malignidade, a sobrevida média é de 3 a 6 meses, independentemente das tentativas de Tratamento.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.