Exibir código-fonte para Púrpura e outras afecções hemorrágicas relacionada com o trabalho

(ref. ''Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 3.VII – Ministério da Previdência e [[Assistência]] Social'') Púrpura refere-se à presença de lesões purpúricas (confluência de petéquias) em pele, mucosas ou superfície serosas. Outras lesões ou afecções hemorrágicas são as [[Petéquias]] (lesões puntiformes), a [[Equimose]] (extensão da [[Lesão]] purpúrica), o [[Hematoma]] (coleção de sangue) e a [[Hemorragia]] franca. As manifestações hemorrágicas podem ser o resultado de uma série de anormalidades do [[Sistema]] de coagulação, ou seja, dos [[Vasos sangüíneos]]; das plaquetas, por redução na quantidade de plaquetas ou por anormalidades da sua [[Função]] e das proteínas da coagulação. O quadro clínico é de manifestações hemorrágicas isoladas ou combinadas. Em relação aos distúrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm3 podem levar a sangramento pós-traumático e na faixa de 20.000/mm3 pode haver sangramento espontâneo. As manifestações hemorrágicas podem ser diagnosticadas com [[Base]] na [[História]] clínica e no exame físico, mas a caracterização exata do quadro depende de exames laboratoriais. A [[Avaliação]] inicial deve ser feita realizando provas ou exames que avaliem primeiro os defeitos vasculares (prova do laço e tempo de sangramento), depois as [[Alterações]] plaquetárias quantitativas (plaquetometria) e qualitativas (tempo de sangramento) e o [[Sistema]] intrínseco (tempo de tromboplastina parcial ativada – PTTa) e extrínseco (tempo de protrombina) da coagulação. O [[Eritrograma]] e o [[Leucograma]] completam a [[Avaliação]] para verificar o acometimento das séries eritrocíticas e granulocíticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em uma fase [[Posterior]]. <br /> ''Fatores etiológicos (gerais) e [[Identificação]] dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de [[Risco]] de natureza ocupacional conhecidos'' – A [[Trombocitopenia]] pode ser causada por falha ou diminuição da produção de plaquetas (como na leucemia, no linfoma, na [[Anemia]] aplástica, na [[Hemoglobinúria]] paroxística noturna, na [[Trombocitopenia]] induzida por [[Álcool]] e em outras trombocitopenias tóxicas, nas anemias megaloblásticas, na [[Infecção]] por HIV, nas síndromes mielodisplásicas e em alguns casos de púrpura trombocitopênica idiopática); por seqüestração plaquetária e [[Hiperesplenismo]]; por remoção acelerada de plaquetas (como na púrpura trombocitopênica idiopática, no lúpus eritematoso sistêmico, na púrpura pós-transfusional, na trombobocitopenia associada à [[Infecção]] por HIV, na coagulação intravascular, na púrpura trombocitopênica trombótica); por diluição (em transfusões maciças). A [[Trombocitopenia]] tóxica induzida por [[Medicamentos]] tem sido descrita em dezenas de drogas, que incluem anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenânico, fenilbutazona, piroxican, indometacina, naproxeno, [[Ácido]] acetil-salicílico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibióticos -lactâmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes e [[Trombolíticos]]; psicotrópicos; anestésicos e narcóticos; quimioterápicos; anti-histamínicos; contrastes radiológicos; [[Vitaminas]] (Vitamina C, Vitamina E) e outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-índia, cebola, cominho e alho, também podem produzir [[Trombocitopenia]] tóxica. A [[Trombocitopenia]] tóxica de natureza ocupacional, tem sido descrita na exposição ao [[Benzeno]] e às radiações ionizantes, nestes casos por trombocitopoese ineficaz com conseqüente trombocitopenia, geralmente associada a citopenia das séries eritrocítica e granulocítica. (Vide [[Anemia]] Aplástica) Outros agentes [[Químicos]] de origem ocupacional que podem causar [[Trombocitopenia]] tóxica com o mesmo mecanismo de ação incluem o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o [[Arsênio]] orgânico. Agentes [[Químicos]] como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar [[Trombocitopenia]] por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode, também, causar [[Trombocitopenia]] por seqüestração esplênica nos casos que cursam com [[Hiperesplenismo]]. Portanto, em trabalhadores expostos, em que as outras causas de Púrpura e Trombocitopenia, não ocupacionais, foram excluídas, elas podem ser classificadas como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo I da [[Classificação]] de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” - particularmente o benzeno, as radiações ionizantes, agrotóxicos clorados, o TDI, o arsênio, a terebintina e o cloreto de vinila - podem ser considerados como causas necessárias. Se elas não existissem, seria pouco provável que a [[Doença]] se desenvolvesse.'' ''<br /> ''Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do [[Nexo]] causal entre a [[Doença]] e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99)'' De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os [[Médicos]] em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre os transtornos de [[Saúde]] e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A [[História]] clínica e ocupacional, decisiva em qualquer [[Diagnóstico]] e/ou investigação de [[Nexo]] causal; O estudo do local de [[Trabalho]]; O estudo da organização do [[Trabalho]]; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A [[Identificação]] de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da [[Área]] de [[Saúde]].” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela [[História]] ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de [[Trabalho]] e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o [[Ambiente]] ou local de [[Trabalho]] do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de [[Forma]] importante entre os fatores causais da doença?; [[Tipo]] de relação causal com o [[Trabalho]]: o [[Trabalho]] é [[Causa]] necessária (Tipo I)? Fator de [[Risco]] contributivo de [[Doença]] de [[Etiologia]] multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou [[Agravante]] de [[Doença]] pré-existente (Tipo III)?; No [[Caso]] de doenças relacionadas com o trabalho, do [[Tipo]] II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no [[Caso]] concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia [[Inferior]] às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de [[Latência]]: é ele suficiente para que a [[Doença]] se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]] presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do [[Reconhecimento]] técnico da relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]]. <br /> ''Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta [[Doença]] ''– “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer perda ou [[Anormalidade]] da estrutura ou [[Função]] psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), a [[Paralisia]] do [[Braço]] [[Direito]] ou a [[Disfasia]] serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do [[Corpo]] que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A [[Avaliação]] médica da [[Deficiência]] -se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o [[Diagnóstico]] de “púrpura e outras afecções hemorrágicas”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. De acordo com a Academia Americana de Medicina (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), “...trombocitopenia não constitui [[Deficiência]] ou disfunção, a não ser que ela seja grave ou não reversível (...) Defeitos qualitativos de plaquetas raramente causam [[Disfunção]] ou deficiência, a não ser que exista sangramento sério. (...) A defciência ou disfunção, neste caso, deve-se ao sangramento [[Recorrente]] do [[Trato]] gastrointestinal.” <br /> ''Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com [[Diagnóstico]] desta [[Doença]]'' – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da [[Capacidade]] para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada [[Normal]] para o ser humano, ou que esteja dentro do [[Espectro]] considerado [[Normal]] ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a [[Pessoa]] poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo [[INSS]] como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de [[Alterações]] morfopsicofisiológicas provocadas por [[Doença]] ou [[Acidente]]. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como [[Incapacidade]] para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da [[Pessoa]] examinada. Na [[Avaliação]] da [[Incapacidade]] laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a [[Base]] de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: [[Diagnóstico]] da [[Doença]]; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela [[Doença]]; [[Tipo]] de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a [[Etiologia]] da [[Doença]]; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de [[Órgãos]] da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); [[Idade]] e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de [[Trabalho]] e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente [[Benefício]] previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado [[Empregado]] (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do [[Acidente]] de qualquer natureza, resultar [[Seqüela]] definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o [[Trabalho]] e insuscetível de [[Reabilitação]] para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.