Exibir código-fonte para Dorsalgia, (ref. CID10

– M54) '''relacionada com o trabalho, '''(ref. ''Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 13.VI – Ministério da Previdência e [[Assistência]] Social'') A [[Cervicalgia]] (não devida a transtorno de disco intervertebral cervical) ou [[Síndrome]] tensional do [[Pescoço]] ou [[Síndrome]] dolorosa miofascial, acometendo os músculos da [[Cintura]] escapular e cervicais, caracteriza-se pela presença de dor espontânea ou à palpação e ou [[Edema]] em região cervical sem [[História]] de [[Comprometimento]] de discos cervicais. Os casos descritos como ocupacionais são associados com atividades que envolvem [[Contratura]] estática ou imobilização por tempo prolongado de segmentos corporais como cabeça, [[Pescoço]] ou ombros, tensão crônica, esforços excessivos, elevação e [[Abdução]] de braços acima de altura de ombros empregando força, [[Vibrações]] de [[Corpo]] inteiro. O quadro clínico é caracterizado por dor na região cervical [[Posterior]] que piora com movimentos e tensão e pode irradiar para [[Braço]] (dor referida). Pode associar-se a queixas de fraqueza, [[Fadiga]] muscular, tontura e parestesias que não acometem território especifico; além de [[Aumento]] de tônus ou [[Contratura]] muscular com pontos de dor miofascial ou bandas dolorosas em musculatura cervical, de [[Base]] de [[Crânio]] e de ombros. Ao exame físico pode evidenciar-se áreas de rigidez muscular com dor à palpação em fibras superiores de trapézio, [[Elevador]] da escápula, supra-espinhoso, rombóide, diminuição da lordose cervical e [[Queda]] de [[Ombro]]. Quanto à [[Dorsalgia]] lombar, deve ser definida lombalgia como dor referida na altura da [[Cintura]] pélvica. Quando a dor irradia para o [[Membro inferior]] é a lombociatalgia, que pode seguir os metâmeros. [[Ciática]] é a dor somente na região [[Posterior]] do [[Membro inferior]]. O quadro clínico da lombalgia simples é constituído por dor, [[Incapacidade]] de se movimentar e trabalhar. As dores irradiadas e as parestesias dos membros inferiores com freqüência associam-se à lombalgia. Fraqueza muscular e [[Alterações]] do funcionamento dos esfincteres podem surgir em casos mais raros e graves. O [[Diagnóstico]] clínico de lombalgia é extremamente fácil e é feito pelo próprio paciente, na maioria das vezes. O exame físico detalhado deve incluir inspeção, palpação, exame de movimentos (flexão, extensão, lateralidade e rotação) e neurológico, incluindo marcha, [[Teste]] de Lasègue, força muscular, testes de [[Sensibilidade]] e reflexos patelar e aquileu. O exame radiológico da coluna vertebral tem uma limitação muito grande no [[Diagnóstico]] porque há uma enorme quantidade de pequenas modificações, congênitas ou não, cuja validade etiopatogênica é difícil interpretar, principalmente em pacientes com mais de 50 anos. Recomendam os especialistas em coluna pedir inicialmente a [[Radiografia]] simples, do [[Segmento]] afetado, mas não necessariamente repetir a cada episódio de dor. Em grandes casuísticas, observa-se que não chega a 30% a proporção de casos de lombalgia que têm um componente orgânico, definido com certeza. Os exames complementares a serem solicitados dependerão das [[Hipóteses diagnósticas]] firmadas. A [[Hemossedimentação]] ajuda a diferenciar quadros mecânicos daqueles inflamatórios. A eletroneuro-miografia pode ser indicada particularmente se há dúvida acerca de [[Comprometimento]] de [[Raiz]] nervosa. Critérios Diagnósticos: [[História]] clínica (importante a exclusão de [[História]] de [[Lesão]] de disco intervertebral, de traumatismos ou de [[Espondilite]] anquilosante); exame físico; exames complemntares. [[Diagnóstico]] Diferencial: Como a lombalgia e a lombociatalgia costumam acometer trabalhadores jovens de ambos os sexos, o [[Diagnóstico]] diferencial mais importante é entre discopatia (degeneração discal, discartrose) e a [[Hérnia]] do [[Núcleo pulposo]]. A [[Hérnia]] de disco é rara após os 60 anos de idade, e as patologias mais raras e graves devem ser investigadas nos tratabalhadores de ambos os sexos, após os 55 anos. <br /> ''Fatores etiológicos (gerais) e [[Identificação]] dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de [[Risco]] de natureza ocupacional conhecidos – ''As dorsalgias estão entre as queixas mais freqüentes na população geral, segundo inquéritos de [[Prevalência]] realizados em diversos países do mundo. Dentre elas, a lombalgia ou dor lombar destaca-se tanto em jovens como em mais idosos. Destaca-se, também entre as causas de auxílio-doença previdenciário, e como [[Causa]] de [[Aposentadoria]] por [[Invalidez]]. Inquéritos realizados em populações de trabalhadores, nos Estados Unidos, mostraram recentemente uma [[Prevalência]] de de 17,6%, atingindo mais de 22 milhões de trabalhadores naquele país. Ela pode ser [[Sintoma]] de inúmeras doenças. Episódios agudos de lombalgia costumam ocorrer em pacientes em torno de 25 anos e que, em 90% dos casos, a [[Sintomatologia]] desaparece em 30 dias, com ou sem [[Tratamento]] medicamentoso, fisioterápico ou com [[Repouso]] ou sem. O [[Risco]] de recorrência é de cerca de 60% no mesmo ano ou, no máximo, em dois anos. São fatores que ajudam a [[Recidiva]]: idade, posturas ergonômicas inadequadas e [[Fadiga]] no [[Trabalho]]. A lombalgia crônica - dor persistente durante três meses ou mais - corresponde a 10% dos pacientes acometidos por lombalgia aguda ou recidivante. A média de [[Idade]] destes pacientes é de 45 a 50 anos e os seguintes fatores têm sido associados à cronicidade da lombalgia: [[Trabalho]] pesado, levantar peso, [[Trabalho]] sentado, falta de exercícios e problemas psicológicos. A [[Prevalência]] de lombalgia crônica em trabalhadores da Construção Civil, nos Estados Unidos, é de 22,6%. Estudos em trabalhadores da saúde, feitos no Brasil, mostram cifras próximas a estas. A [[Dorsalgia]] crônica, em especial a lombalgia crônica, em determinados grupos ocupacionais, excluídas as causas não ocupacionais acima mencionadas, e ocorrendo condições de [[Trabalho]] com posições forçadas e gestos repetitivos e/ou ritmo de [[Trabalho]] penoso e/ou condições difíceis de trabalho, pode ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da [[Classificação]] de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como fatores de risco, no conjunto de fatores de [[Risco]] associados com a [[Etiologia]] multicausal desta entidade. “Trabalho” ou “ocupação” podem ser consideradas como concausas. <br /> ''Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do [[Nexo]] causal entre a [[Doença]] e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99)'' De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os [[Médicos]] em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre os transtornos de [[Saúde]] e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A [[História]] clínica e ocupacional, decisiva em qualquer [[Diagnóstico]] e/ou investigação de [[Nexo]] causal; O estudo do local de [[Trabalho]]; O estudo da organização do [[Trabalho]]; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A [[Identificação]] de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da [[Área]] de [[Saúde]].” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela [[História]] ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de [[Trabalho]] e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o [[Ambiente]] ou local de [[Trabalho]] do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de [[Forma]] importante entre os fatores causais da doença?; [[Tipo]] de relação causal com o [[Trabalho]]: o [[Trabalho]] é [[Causa]] necessária (Tipo I)? Fator de [[Risco]] contributivo de [[Doença]] de [[Etiologia]] multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou [[Agravante]] de [[Doença]] pré-existente (Tipo III)?; No [[Caso]] de doenças relacionadas com o trabalho, do [[Tipo]] II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no [[Caso]] concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia [[Inferior]] às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de [[Latência]]: é ele suficiente para que a [[Doença]] se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]] presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do [[Reconhecimento]] técnico da relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]]. <br /> ''Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou  “disfunção” eventualmente produzidos por esta [[Doença]] – ''“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer perda ou [[Anormalidade]] da estrutura ou [[Função]] psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), a [[Paralisia]] do [[Braço]] [[Direito]] ou a [[Disfasia]] serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do [[Corpo]] que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,  “incapacidade”. A [[Avaliação]] médica da [[Deficiência]] - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o [[Diagnóstico]] de “dorsalgia” ou “lombalgia” por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Salientando a complexidade da tarefa de avaliar a natureza e o grau da [[Deficiência]] ou [[Disfunção]] em doenças músculo-esqueléticas, os Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), da Associação Médica Americana, destacam dois critérios básicos. O primeiro é o [[Sintoma]] dor, com sua inegável importância, mas também [[Dificuldade]] para uma [[Avaliação]] objetiva, do examinador ou entrevistador. O segundo critério básico é a amplitude do movimento (ou, pelo seu oposto, limitação do movimento). Para o [[Sintoma]] dor, os Guides reconhecem que “sua [[Avaliação]] não chega a padrões de [[Sensibilidade]] estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de [[Doença]] clássico, [[Baseado]] no enfoque de [[Tecido]] ou [[Órgão]]. A [[Avaliação]] da dor requer o [[Reconhecimento]] e a compreensão do modelo multifacético, biopsicossocial, que transcende o modelo de [[Doença]] limitado e usual. A [[Avaliação]] da [[Disfunção]] por dor é baseada no [[Treinamento]] do médico, na experiência, na [[Capacidade]] e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência”. Para a [[Avaliação]] da amplitude do movimento, ou da limitação do movimento, os Guides recomendam sua mensuração minuciosa, e a comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas. O dossiê completo de [[Avaliação]] da [[Disfunção]] ou [[Deficiência]] deveria conter as seguintes informações básicas: [[Avaliação]] médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico, e seu prognóstico, em termos de suscetibilidade a [[Tratamento]] clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico; o impacto da [[Doença]] sobre o [[Indivíduo]] como um todo, incluindo as atividades diárias; o grau de estabilidade do quadro (disfunção temporária ou permanente? irreversível?) e no [[Caso]] específico dos esquemas de Workers’ Compensation, o resultado do estudo de movimentos (com alguns equipamentos para medir amplitude de movimentos, por ângulos e direções), para o enquadramento quantitativo da [[Deficiência]] ou [[Disfunção]] em alguma ou algumas das inúmeras tabelas que acompanham os Guides. Outra referência internacional freqüentemente citada para a complexa tarefa de avaliar a natureza e o grau da [[Disfunção]] ou [[Deficiência]] produzidos pelas doenças músculo-esqueléticas é o Baremo Internacional de Invalideces (Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal, organizado por Louis Mélennec, na França, e traduzido ao espanhol e publicado pela Masson S.A., 1997). Noo Baremo Internacional, os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções da coluna vertebral:: Grupo 1 (Transtornos Funcionais Leves): os sintomas são pouco importantes e intermitentes (dor, rigidez, etc.) e para o [[Paciente]] constituem um simples incômodo, sem verdadeira desvantagem ou menosvalia; a exploração é [[Normal]] ou quase [[Normal]] (escassa limitação dos movimentos, leve [[Contratura]] muscular, ponto doloroso, etc.), a força muscular está inalterada e não existem transtornos neurológicos; as radiografias são normais ou mostram anomalias carentes de significado, do ponto de vista funcional (osteofitos, desarmonias de curvatura, pinçamentos discais, anomalias de transição, etc.); a [[Dependência]] terapêutica, se existe, é de pequena quantia (ingestão de medicamentos, especialmente analgésicos, ginástica reabilitadora, etc.); a [[Capacidade]] de esforço é [[Normal]]; a autonomia é completa; e a vida em sociedade pode ser [[Normal]]. Grupo 2 (Transtornos Funcionais Moderados): os sintomas são mais acentuados que no grupo precedente, constituem algo mais que um simples incômodo para o [[Paciente]] e podem ser incapacitantes (dores, radiculoalgias, etc.); a exploração clínica mostra transtornos pouco importantes: pontos dolorosos articulares posteriores e ao mobilizar as apófises espinhosas, manifestações à distância nos dermátomos ou miótomos correspondentes, limitação moderada dos movimentos em uma direção ou em duas, contraturas musculares, leve atitude antiálgica, etc. A força muscular é praticamente normal, e em princípio, não se observa nenhuma [[Anomalia]] neurológica; a [[Capacidade]] de esforço pode estar reduzida (transporte de pesos, etc.); existe [[Dependência]] terapêutica: medicamentos, sessões de massagens e de reabilitação, faltas episódicas ao trabalho, etc.; a autonomia é total; e a vida em sociedade pode ser cumprida de [[Forma]] [[Normal]] ou satisfatória, ainda que a realização de certas atividades específicas pode ser difícil ou impossível. Grupo 3 (Transtornos Funcionais Médios): os sintomas (dores, rigidez e [[Dificuldade]] para a manutenção de posturas) são intensos, molestos e incapacitantes, ainda que não sejam graves; em todos os casos, a exploração clínica revela anomalias: diminuição variável da mobilidade, atitude viciosa, sinais objetivos locais e à distância, às vezes anomalias neurológicas (alterações sensitivas objetivas, abolição dos reflexos, etc.) e diminuição da força dos músculos paravertebrais e da [[Cintura]] abdominal; a [[Capacidade]] para realizar esforços (levantamento de objetos, em especial, etc.) está alterada variavelmente; a [[Dependência]] terapêutica é importante (tratamento contínuo, faltas freqüentes ao trabalho, etc.); a autonomia é total; a repercussão na vida privada, pessoal e social é clara: não podem ser desempenhadas atividades que exigem uma prolongada permanência de pé e os esforços [[Físicos]] são impossíveis. Grupo 4 (Transtornos Funcionais Importantes): a alteração funcional (dor, rigidez, manutenção de posturas) é permanente, incapacitante ou muito incapacitante; a exploração revela a presença de anomalias em geral importantes: transtornos da estática, importante rigidez, possíveis [[Alterações]] neurológicas, repercussões respiratórias e/ou cardíacas; a [[Capacidade]] para o esforço está reduzida ou muito reduzida. Contudo, habitualmente o [[Paciente]] pode realizar esforços moderados, ainda que não lhe seja possível desempenhar atividades que exigem prolongada permanência de pé, transporte de cargas, etc.; a autonomia é completa (o [[Paciente]] pode realizar por si e sem ajuda, os denominados atos da vida diária); a [[Dependência]] terapêutica é muito importante (ingestão contínua de medicação, ginástica, fisioterapia, etc.). Grupo 5 (Transtornos Funcionais Muito Importantes): as afecções da coluna, por graves que sejam, quase nunca dão lugar, por si só, a graus muito elevados de [[Disfunção]]. São as [[Complicações]] secundárias (respiratórias, cardíacas, neurológicas, etc.) as que produzem disfunções mais significativas. Os sintomas são muito importantes, penosos e incapacitantes: dores intensas, rigidez, possível [[Impotência]] das extremidades superiores e inferiores, [[Dificuldade]] respiratória, etc. O [[Paciente]] é um grande [[Inválido]]. A exploração clínica descobre graves transtornos raquídeos e viscerais (pulmões, coração, [[Sistema]] nervoso, etc.). O [[Estado]] geral pode ser normal, porém também pode estar mais ou menos gravemente alterado (fadiga, emagrecimento, anorexia, etc.). A autonomia está comprometida em diversos graus: possibilidade, no melhor dos casos, de que o [[Paciente]] possa realizar, por si só e sem ajuda, todos os atos que se consideram fundamentais da vida diária, com exceção dos demais; possibilidade de levar a cabo a maioria dos atos da vida cotidiana, porém com necessidade da ajuda de outra pessoa, para realizar algumas destas atividades; possibilidade de efetuar uma [[Parte]] dos atos da vida cotidiana, com uma [[Dependência]] relativamente importante de outras pessoas; [[Dependência]] completa. <br />'' Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com [[Diagnóstico]] desta [[Doença]]'' – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da [[Capacidade]] para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada [[Normal]] para o ser humano, ou que esteja dentro do [[Espectro]] considerado [[Normal]] ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a [[Pessoa]] poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo [[INSS]] como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de [[Alterações]] morfopsicofisiológicas provocadas por [[Doença]] ou [[Acidente]]. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como [[Incapacidade]] para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da [[Pessoa]] examinada. Na [[Avaliação]] da [[Incapacidade]] laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a [[Base]] de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: [[Diagnóstico]] da [[Doença]]; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela [[Doença]]; [[Tipo]] de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a [[Etiologia]] da [[Doença]]; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de [[Órgãos]] da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); [[Idade]] e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de [[Trabalho]] e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente [[Benefício]] previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado [[Empregado]] (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do [[Acidente]] de qualquer natureza, resultar [[Seqüela]] definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o [[Trabalho]] e insuscetível de [[Reabilitação]] para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.  <br /> [[Dorsalgia]] não especificada, (M54.9) <br /> Outra dorsalgia, (M54.8)