Exibir código-fonte para Epitelioma maligno

(CID10 – [[Morfologia]] de Neoplasias M8011/3) <br /> ___ '''relacionada com o trabalho,'''''''' '''''(ref.'' Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 2.VIII – Ministério da Previdência e [[Assistência]] Social'')'' ''Os ''epiteliomas'' são neoplasias do [[Epitélio]]. Em um [[Sentido]] mais estrito, tanto processos benignos como processos malignos são incluídos no termo, porém, na maior [[Parte]] das vezes, “epitelioma” significa processos malignos. Correspondem aos ''carcinomas de células basais'' (basocelulares) e aos ''carcinomas de'' ''células escamosas'' (espinocelulares). Os ''melanomas'' normalmente são incluídos em outra categoria. O ''[[Carcinoma]] de células basais'' (“basocelular”) apresenta-se como uma [[Lesão]] rugosa, pigmentada com teleangiectasias, de [[Crescimento]] lento e localizada em sítios de exposição solar. O ''[[Carcinoma]] de células'' ''escamosas ''(“espinocelular”) manifesta-se como um ''nevus ''eritematoso, de [[Crescimento]] lento, que evolui a nódulos que, freqüentemente, se ulceram. As manifestações locais destes carcinomas são pouco freqüentes, podendo ocorrer perda de peso, anorexia, letargia, [[Derrame]] pleural, ascite, sintomas neurológicos (provocados por metástases) e dor óssea. O ''[[Diagnóstico]]'' é feito pela [[História]] clínica e exame físico, com ênfase na [[Pele]] (costas, [[Cavidade]] oral, região peri-anal e genital, lesões de intertrigo, etc.), acompanhado de pesquisa de adenopatias no pescoço, ausculta pulmonar, palpação abdominal profunda (pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia). Os exames laboratoriais incluem o quadro hematológico completo, transaminases hepáticas, fosfatase alcalina, e biopsia da [[Lesão]]. A única ferramenta diagnóstica que pode ser utilizada com segurança é a ''biopsia'' da [[Lesão]] suspeita, que normalmente é adequada para o [[Diagnóstico]] do [[Carcinoma]] de células basais. Quando se suspeita de [[Carcinoma]] de células escamosas, a biopsia deve ser mais profunda. No ''[[Diagnóstico]] diferencial'' incluem-se algumas infecções (fúngicas, tularemia, sífilis, carbúnculo, etc.), lesões inflamatórias (pioderma gangrenoso, gota), [[Estase]] venosa e úlceras varicosas, psoríase, seborréia e [[Ceratose]] pré-maligna. ''<br /> Fatores etiológicos (gerais) e [[Identificação]] dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de [[Risco]] de natureza ocupacional conhecidos – ''A [[Etiologia]] de ambos os cânceres de [[Pele]] está fortemente associada com a ''exposição actínica'', em especial os ''raios ultravioletas''. Cerca de 90% destes cânceres desenvolvem-se em regiões do [[Corpo]] expostas ao sol. A [[Incidência]] em populações brancas aumenta muito em regiões próximas à linha do Equador, e com a altitude, quando comparada com o nível do mar. As pessoas de [[Pele]] clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade, têm um [[Risco]] aumentado de desenvolver [[Câncer]] da [[Pele]]. A [[Incidência]] em negros é muito mais baixa que em brancos. Profissões que expõem os trabalhadores a intensa ''[[Radiação]] solar'' - agricultores, trabalhadores na construção civil, pescadores e marinheiros, por exemplo - têm, como é bem conhecido, taxas de [[Incidência]] de [[Câncer]] de [[Pele]] mais elevadas que na população geral ou em trabalhadores de outras profissões, menos expostos à [[Radiação]] actínica. Outros ''fatores de [[Risco]] associados'' ou ''predisponentes'' têm sido observados, tais como: [[História]] familial de [[Câncer]] de pele, recepção de rim transplantado, [[Xeroderma]] pigmentoso, [[Síndrome]] de Gorlin, albinismo, infecções pelo vírus do [[Papiloma]] humano (HPV), [[Inflamação]] crônica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (Doença de Bowen), ceratoses solares, e [[Traumatismo]]. Quanto à ''exposição ocupacional'', o [[Câncer]] da [[Pele]] foi pioneiramente descrito por Percivall Pott, em 1775, no [[Escroto]] de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chaminés, após [[Contato]] direto da [[Pele]] com fuligem. Mais tarde, Yamagiwa & Ichikawa (1915) descreveram a indução de tumores de [[Pele]] em animais, pela aplicação de [[Alcatrão]] do [[Carvão]] sobre suas peles. Na década de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (''3,4-benzopireno),'' identificado como o cancerígeno responsável pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os diferentes ''hidrocarbonetos policíclicos aromáticos ''variam muito na sua potência cancerígena. Outrossim, há muito tempo é conhecida a [[Etiologia]] ocupacional devida ao ''[[Arsênio]]'', seja em sua produção, seja na utilização de vários produtos, além da ingestão que pode ocorrer endemicamente através da água, como ocorre no norte da Argentina e do Chile, em regiões do México, em Taiwan, entre outras regiões. A ''[[Radiação]] ionizante'' é [[Causa]] de [[Câncer]] de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurança se acredite que a [[Incidência]] tenha reduzido notavelmente. Os seguintes agentes etiológicos e fatores de [[Risco]] de natureza ocupacional devem ser considerados na investigação da [[Etiologia]] de [[Câncer]] de [[Pele]] em trabalhadores: [[Arsênio]] e seus [[Compostos]] arsenicais; alcatrão, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resíduos dessas substâncias; radiações ionizantes; r''adiações ultravioletas; [[Óleos]] minerais lubrificantes e “de corte” naftêmicos ou parafínicos. ''Os epiteliomas malignos podem, portanto, ser classificados como “doenças relacionadas com o trabalho”, do Grupo II da [[Classificação]] de Schilling, posto que o “trabalho” ou a “ocupação” podem ser considerados como importantes ''fatores de [[Risco]]'', no conjunto de fatores de [[Risco]] associados com a [[Etiologia]] multicausal dos epiteliomas malignos. <br /> ''Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do [[Nexo]] causal entre a [[Doença]] e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99)'' De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os [[Médicos]] em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre os transtornos de [[Saúde]] e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A [[História]] clínica e ocupacional, decisiva em qualquer [[Diagnóstico]] e/ou investigação de [[Nexo]] causal; O estudo do local de [[Trabalho]]; O estudo da organização do [[Trabalho]]; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A [[Identificação]] de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da [[Área]] de [[Saúde]].” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela [[História]] ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de [[Trabalho]] e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o [[Ambiente]] ou local de [[Trabalho]] do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de [[Forma]] importante entre os fatores causais da doença?; [[Tipo]] de relação causal com o [[Trabalho]]: o [[Trabalho]] é [[Causa]] necessária (Tipo I)? Fator de [[Risco]] contributivo de [[Doença]] de [[Etiologia]] multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou [[Agravante]] de [[Doença]] pré-existente (Tipo III)?; No [[Caso]] de doenças relacionadas com o trabalho, do [[Tipo]] II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no [[Caso]] concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia [[Inferior]] às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de [[Latência]]: é ele suficiente para que a [[Doença]] se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do [[Nexo]] causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]] presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do [[Reconhecimento]] técnico da relação causal entre a [[Doença]] e o [[Trabalho]]. <br /> ''Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou  “disfunção” eventualmente produzidos por esta [[Doença]] – ''“Deficiência” ou “disfunção” (“''impairment''”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é ''“qualquer perda ou [[Anormalidade]] da estrutura ou [[Função]] psicológica, fisiológica ou anatômica”.'' Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), a [[Paralisia]] do [[Braço]] [[Direito]] ou a [[Disfasia]] serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do [[Corpo]] que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,  “incapacidade”. De um modo geral, o sucesso do [[Tratamento]] cirúrgico e radioterápico dos epiteliomas malignos, não metastáticos, é extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer [[Recidiva]] do tumor, principalmente se a excisão não foi feita com a devida [[Margem]] de segurança. Nos tumores cutâneos, tal como em outras doenças de pele, a deficiência, se houver, poderá incidir sobre a ''esfera funcional'', propriamente dita, e sobre a ''esfera [[Estética]]''. Na primeira, dependendo do grau de [[Comprometimento]] da [[Lesão]] e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o [[Tratamento]] cirúrgico, poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de [[Enxerto]] de [[Pele]]. Para doenças de pele, parâmetros de [[Avaliação]] e estadiamento da [[Deficiência]] produzida por estas doenças foram propostos pela Associação Médica Americana (AMA): Grau ou Nível 1 - Sinais e sintomas da [[Doença]] de [[Pele]] estão presentes, ou apenas presentes de [[Forma]] [[Intermitente]]; e não existe limitação do desempenho ou apenas limitação para ''muito poucas ''atividades da vida diária, embora a exposição a determinadas substâncias químicas ou agentes [[Físicos]] possa aumentar a limitação temporária; e não é requerido [[Tratamento]] ou [[Tratamento]] [[Intermitente]]. Grau ou Nível 2 - Sinais e sintomas da [[Doença]] de [[Pele]] estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho para ''algumas'' atividades da vida diária; e [[Tratamento]] [[Intermitente]] a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 3 - Sinais e sintomas da [[Doença]] de [[Pele]] estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho de ''muitas'' atividades da vida diária; e [[Tratamento]] [[Intermitente]] a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 4 - Sinais e sintomas da [[Doença]] de [[Pele]] estão ''constantemente'' presentes; e existe limitação do desempenho de ''muitas'' atividades da vida diária que podem incluir o [[Confinamento]] [[Intermitente]] dentro de casa ou de outro [[Domicílio]]; e [[Tratamento]] [[Intermitente]] a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 5 - Sinais e sintomas da [[Doença]] de [[Pele]] estão ''constantemente'' presentes; e existe limitação do desempenho da ''maioria'' das atividades da vida diária que podem incluir o [[Confinamento]] ocasional ou constante dentro de casa e de outro [[Domicílio]]; e [[Tratamento]] [[Intermitente]] a constante pode ser requerido. ''<br /> Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com [[Diagnóstico]] desta [[Doença]]'' – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da [[Saúde]] (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da [[Capacidade]] para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada [[Normal]] para o ser humano, ou que esteja dentro do [[Espectro]] considerado [[Normal]] ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um [[Acidente]] [[Vascular]] cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a [[Pessoa]] poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo [[INSS]] como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de [[Alterações]] morfopsicofisiológicas provocadas por [[Doença]] ou [[Acidente]]. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como [[Incapacidade]] para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da [[Pessoa]] examinada. Na [[Avaliação]] da [[Incapacidade]] laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a [[Base]] de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: [[Diagnóstico]] da [[Doença]]; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela [[Doença]]; [[Tipo]] de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a [[Etiologia]] da [[Doença]]; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de [[Órgãos]] da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); [[Idade]] e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de [[Trabalho]] e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente [[Benefício]] previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado [[Empregado]] (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do [[Acidente]] de qualquer natureza, resultar [[Seqüela]] definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o [[Trabalho]] e insuscetível de [[Reabilitação]] para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.