Arritmia

Alteração de um ritmo.
Qualquer alteração do ritmo Normal dos batimentos cardíacos.
___ cardíacas relacionadas com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 9.VII – Ministério da Previdência e Assistência Social) Arritmias Cardíacas englobam uma série de anormalidades da freqüência, da regularidade, do local de origem do Impulso Cardíaco ou um Distúrbio na Condução que Causa uma seqüência de ativação anormal. Algumas arritmias cardíacas podem ser assintomáticas. As taquiarritmias podem manifestar-se por Palpitações e por outros sintomas dependentes da repercussão hemodinâmica que ocasionam, podendo ocorrer Hipotensão arterial, Síncope e agravamento dos sintomas de Insuficiência cardíaca congestiva e Insuficiência coronariana. As bradiarritmias sintomáticas apresentam-se por sintomas ocasionados pela repercussão hemodinâmica que ocasionam. Morte súbita cardíaca pode ser uma Forma de apresentação das arritmias. O Diagnóstico de suspeição é clinico, feito pelo exame clínico do Aparelho cardiovascular, e pode ser confirmado pelo ECG, pelo estudo eletrocardiográfico Contínuo de 12 ou 24h (Holter), pelo estudo eletrocardiográfico intermitente, pela prova de esforço (teste ergométrico) ou pelos estudos eletrofisiológicos. Outros exames específicos podem ser necessários para definição da Etiologia ou outros aspectos do Estado funcional do Coração.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – As arritmias cardíacas podem ser encontradas em indivíduos normais ou em cardiopatas. Os fatores etiológicos são divididos em: a)fatores cardíacos locais: Cardiopatia hipertensiva, reumática, aterosclerótica, chagásica, congênita, orovalvular e miocárdica; b)distúrbios de outros Órgãos: do Sistema Nervoso Central (trauma crânio-encefálico, Doença orgânica cerebral, ansiedade, etc.), dos Pulmões (DPOC levando a Hipóxia tissular), patologias endócrinas (hipertireoidismo, mixedema, Diabetes mellito pela associação com Cardiopatia aterosclerótica), doenças gastrintestinais (levando a distúrbios metabólicos) e patologias renais (com Hipertensão arterial e distúrbios do balanço hidroeletrolítico); c)fatores gerais: estados toxicoinfecciosos, anemias, efeitos de medicamentos, distúrbios hidroeletrolíticos e Hipóxia. A incidência/prevalência das arritmias cardíacas na população é difícil de determinar, dada a variedade de subtipos de arritmias e suas possíveis etiologias. Em alguns grupos de pacientes, alguns subtipos de arritmias cardíacas são estimados. Assim, a Taquicardia ventricular não sustentada ocorre em até 4% da população geral, em 48% dos pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio nas primeiras 48h, em 20% a 60% dos pacientes com Cardiomiopatia dilatada idiopática, em 19% a 50% em pacientes com Cardiomiopatia hipertrófica e em 13% dos pacientes com Prolapso da Valva mitral. Alguns casos de arritmias cardíacas são conseqüência de Cardiopatia Per se e os mecanismos de arritmogênese podem ser: anormalidades na geração do Impulso cardíaco, anormalidades na Condução do Impulso Cardíaco ou por uma associação destas. Alguns casos de Arritmia cardíaca desencadeados por exposição a substâncias tóxicas têm mecanismos definidos. A exposição ao monóxido de carbono, provoca uma diminuição da Capacidade do Sangue de transporte de Oxigênio e uma diminuição da liberação tecidual do oxigênio, traduzida por Hipóxia tissular, podendo esta desencadear, além de Isquemia ou Infarto do miocárdio, vários tipos de Arritmia como fibrilação atrial ou contrações atriais e ventriculares prematuras. A exposição ao gás arsina, além de seu conhecido efeito hemolítico, possui efeito Tóxico Cardíaco direto, podendo desencadear distúrbios de condução, bloqueios atrio-ventriculares de vários graus e assistolia. A exposição aguda aos nitratos orgânicos provoca vasodilatação generalizada com conseqüente Hipotensão e Taquicardia reflexa. Em pessoas expostas cronicamente, ocorre uma Adaptação compensatória do organismo, através de uma vasoconstrição arterial compensatória mediada por ativação dos sistemas nervoso simpático e renina-angiotensina. Se a exposição aos nitratos é cessada, prevalece a ação compensatória, podendo ocorrer Isquemia miocárdica e uma variedade de arritmias. Os solventes produzem seus efeitos cardiotóxicos por dois mecanismos distintos, dependendo da Dose a que a Pessoa foi exposta. Em baixas doses, estas substâncias têm a Capacidade de sensibilizar o Coração para os efeitos arritmogênicos das catecolaminas. Quando há altos níveis de exposição, os solventes podem deprimir a atividade do nó sinusal e também a Condução atrioventricular, podendo causar Bradicardia sinusal, vários graus de Bloqueio atrioventricular e Parada cardíaca. A Intoxicação por agrotóxicos organofosforados e carbamatos, através da Inibição da Enzima acetil-colinesterase, provoca acúmulo de acetilcolina, podendo ocorrer Taquicardia (estimulação de Receptores nicotínicos), Bradicardia (estimulação de Receptores muscarínicos), além de fibrilação atrial e arritmias ventriculares do Tipo torsade de pointes. As intoxicações por antimônio, arsênico, cobalto e Mercúrio podem cursar com uma variedade de distúrbios de condução, de repolarização e do ritmo cardíaco, causados por efeito Tóxico direto. O Chumbo pode causar Hipertensão arterial, com Posterior Comprometimento da Função cardíaca (cardiomiopatia hipertensiva) e esta desencadear o aparecimento de arritmias. Há relatos de casos de Miocardite na Intoxicação aguda pelo chumbo, cursando com bradicardia, distúrbios de repolarização e Bloqueio atrioventricular. Portanto, as arritmias cardíacas relacionadas com o Trabalho poderiam ser classificadas, dentro da sistematização proposta por Schilling, em três grupos: no Grupo I (trabalho como Causa necessária), estariam aquelas que ocorrem em exposições ocupacionais bem definidas, como é o Caso das substâncias químicas tóxicas acima mencionadas. Na presença de sérios “problemas relacionados com o emprego e o desemprego”, as arritmias cardíacas poderiam ser consideradas como Grupo II de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” poderiam ser fatores de Risco contributivo a quadro de Etiologia multicausal. Em trabalhadores ansiosos ou emocionalmente lábeis, circunstâncias de Trabalho poderiam desencadear ou agravar crises de arritmias cardíacas, caracterizando Doença relacionada com o trabalho, do Grupo III da Classificação de Schilling.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. A Avaliação médica da Deficiência - se e quando necessária - está justificada pela constatação de que o Diagnóstico de “arritmias cardíacas”, por sí só é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões sobre o desempenho do paciente, e mesmo do prognóstico. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas doenças cardio-vasculares, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, para as arritmias cardíacas a AMA desenvolveu e publicou em seus Guides, a seguinte Classificação de Disfunção ou Deficiência: Classe 1 - O Paciente é assintomático durante as atividades ordinárias, e Arritmia cardíaca é documentada por ECG; e não existe o registro de três ou mais batimentos ectópicos consecutivos ou Período de assistolia maiores que 1,5 segundos, e tanto as freqüências atriais e ventriculares são mantidas entre 50 e 100 batimentos por minuto; e não existe evidência de Doença cardíaca orgânica; ou o Paciente recuperou-se de Cirurgia ou Procedimento de cateterismo, para corrigir arritmia, e os critérios acima são alcançados. Classe 2 - O Paciente é assintomático durante as atividades ordinárias diárias, e Arritmia cardíaca é documentada por ECG; e ajuste moderado de dieta, ou uso de drogas, ou marcapasso artificial são requeridos para prevenir sintomas relacionados a Arritmia cardíaca; ou a Arritmia persiste e existe Doença cardíaca orgânica; ou o Paciente recuperou-se de Cirurgia ou de Procedimento com Cateterismo para corrigir arritmia, e os critérios acima são alcançados. Classe 3 - O Paciente tem sintomas apesar de dietoterapia ou uso de drogas ou de um marcapasso artificial, e a Arritmia é documentada por ECG; e o Paciente é capaz de levar uma vida Normal e os sintomas devidos à Arritmia são limitados a Palpitações infreqüentes e a episódios de Ausência temporária, ou outros sintomas de débito Cardíaco temporariamente inadequado; ou, o Paciente recuperou-se de cirurgia, de Procedimento de cateterismo, ou da colocação de Desfibrilador Cardioversor para tratar a arritmia, e os critérios acima são alcançados. Classe 4 - O Paciente tem sintomas devidos a Arritmia cardíaca bem documentada, que são constantes e interferem com as atividades ordinárias da vida (classes 3 ou 4); ou o Paciente tem sintomas freqüentes de débito Cardíaco inadequado, documentado por ECG, atribuível a episódios freqüentes de Arritmia cardíaca; ou o Paciente continua a ter episódios de Síncope que são devidos à Arritmia ou têm grande probabilidade de serem relacionados à Arritmia. Para o enquadramento nesta categoria de Deficiência ou disfunção, os sintomas devem estar presentes, apesar da dietoterapia, do uso de drogas e de marcapasso artificial; ou o Paciente recuperou-se de cirurgia, de Procedimento de cateterismo, ou de Implantação de Desfibrilador cardioversor, e continua a ter sintomas que causam Deficiência ou disfunção, como explicitado acima. Nas arritmias que resultam de Doença cardíaca orgânica, a Arritmia deveria ser avaliada separadamente e o grau de sua Deficiência ou Disfunção deveria ser combinado com o grau de Disfunção estabelecido para a Doença cardíaca de Base.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escol
ridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
(ref. CID10) Arritmia cardíaca não especificada, (I49.9)
___ (cardíaca) ventricular por reentrada, (I47.0) Excitação reentrante, movimento circular, Batimento recíproco ou ecoado ou Taquicardia recíproca. A atividade elétrica durante cada Ciclo Cardíaco Normal começa no nó sinusal e continua até que todo o Coração tenha sido ativado. Cada Célula trona-se ativada por sua vez e o Impulso Cardíaco morre quando todas as fibras foram descarregadas e estão completamente refratárias. Durante este Período refratário absoluto, o Impulso Cardíaco não tem para onde ir. Ele precisa ser extinto e recomeçado pelo próximo Impulso sinusal. Se, no entanto, um grupo de fibras não ativadas durante a onda inicial de Despolarização recupera a excitabilidade a tempo de serem descarregadas antes que o Impulso morra, elas podem servir como uma ligação para re-excitar áreas que acabaram de ser descarregadas e que já se recuperaram da Despolarização inicial. (Ver: Ciclo Cardíaco)
Arritmias extrassistólicas, (I49.4).