Úlcera

Lesão crônica de Solução de continuidade do Tecido.
Solução de continuidade (com perda de substância) da superfície interna de um Órgão ou da Pele.
Tendência ou não de cicatrizar.
(ref. Crendice popular) Indica para seu Tratamento chás de espinheira, ipê roxo, japecanga, carqueja, Jurubeba e Pariparoba.
(ref. CID10) Úlcera aftosa recidivante, (K12.0)
Úlcera arterial, (I77.2)
Úlcera crônica da Pele sem outra especificação, (L98.4)
___ crônica da pele, (L98.4) relacionada com o trabalho, (ref. Protocolo de Procedimentos Médico-Periciais n. 12.XXXIII – Ministério da Previdência e Assistência Social) O Contato da Pele com ácidos ou álcalis fortes pode provocar Ulceração da pele, que pode ser produzida a curto (úlcera aguda) ou a longo prazo (úlcera crônica). O Cromo e seus Compostos são outros exemplos de substâncias químicas irritantes, de origem ocupacional, capazes de produzir úlceras crônicas de Pele. As úlceras crônicas da Pele devidas ao Cromo e seus Compostos raramente são um achado isolado, porém podem ser um dos primeiros efeitos da exposição ocupacional a este Agente. As úlceras ocorrem pelo efeito irritativo do cromo, que também incluem a Dermatite de Contato irritativa, e a irritação e Ulceração da Mucosa nasal (que pode levar à perfuração do Septo nasal principalmente em trabalhadores expostos a névoas de Ácido crômico, nas galvanoplastias). Quadros de Dermatite de Contato alérgica também são comuns. Os efeitos a longo prazo incluem o Câncer das fossas nasais e o Câncer de pulmão. Outros produtos irritantes de origem animal ou vegetal (enzimas proteolíticas), além das infecções, também podem produzir quadros de Ulceração crônica da Pele.
Fatores etiológicos (gerais) e Identificação dos principais “agentes patogênicos” e/ou fatores de Risco de natureza ocupacional conhecidos – Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao Cromo e seus Compostos ou a Enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana, o Diagnóstico de Úlcera crônica da pele, associada ao trabalho, pela História clínica-ocupacional e pela localização anatômica, e excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrá-la no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, “doença relacionada ao trabalho”, em que o “trabalho” ou a “ocupação” constituem causas necessárias. Sem elas, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença, com as características descritas.
Procedimentos médico-periciais para o “reconhecimento técnico do Nexo causal entre a Doença e o trabalho” (Art. 337 Decreto 3048/99) De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os Médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do Nexo causal entre os transtornos de Saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: A História clínica e ocupacional, decisiva em qualquer Diagnóstico e/ou investigação de Nexo causal; O estudo do local de Trabalho; O estudo da organização do Trabalho; Os dados epidemiológicos; A literatura atualizada; A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; A Identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros; O depoimento e a experiência dos trabalhadores; Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da Área de Saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98). Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber: Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela História ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de Trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o Ambiente ou local de Trabalho do Segurado?; “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de Forma importante entre os fatores causais da doença?; Tipo de relação causal com o Trabalho: o Trabalho é Causa necessária (Tipo I)? Fator de Risco contributivo de Doença de Etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou Agravante de Doença pré-existente (Tipo III)?; No Caso de doenças relacionadas com o trabalho, do Tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no Caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia Inferior às causas de natureza ocupacional?; Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?; Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?; Tempo de Latência: é ele suficiente para que a Doença se desenvolva e apareça?; Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?; O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do Nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?; Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a Doença e o Trabalho presente ou pregresso do segurado?; A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do Reconhecimento técnico da relação causal entre a Doença e o Trabalho.
Parâmetros que têm sido utilizados para avaliar sob o ponto de vista estritamente médico, a natureza e o grau da “deficiência” ou “disfunção” eventualmente produzidos por esta Doença – “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou Anormalidade da estrutura ou Função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), a Paralisia do Braço Direito ou a Disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do Corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. Nas dermatoses, relacionadas ou não com o trabalho, a Deficiência ou disfunção, se houver, poderá incidir sobre a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera Estética. Na primeira, dependendo do grau de Comprometimento da Lesão e de sua localização, poderá haver prejuízo de movimentos e de outras funções relacionadas com as atividades diárias. Dor e prurido podem ser importantes. Após o Tratamento cirúrgico - se houver - poderão permanecer seqüelas de desfiguramento do Paciente e cicatrizes. Entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas dermatoses, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o Sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação. Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no Sistema da AMA organizam a Disfunção ou Deficiência causadas pelas dermatoses: Grau ou Nível 1 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes, ou apenas presentes de Forma Intermitente; e não existe limitação do desempenho ou apenas limitação para muito poucas atividades da vida diária, embora a exposição a determinadas substâncias químicas ou agentes Físicos possa aumentar a limitação temporária; e não é requerido Tratamento ou Tratamento Intermitente. Grau ou Nível 2 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho para algumas atividades da vida diária; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 3 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão presentes ou intermitentemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 4 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho de muitas atividades da vida diária que podem incluir o Confinamento Intermitente dentro de casa ou de outro Domicílio; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido. Grau ou Nível 5 - Sinais e sintomas da Doença de Pele estão constantemente presentes; e existe limitação do desempenho da maioria das atividades da vida diária que podem incluir o Confinamento ocasional ou constante dentro de casa e de outro Domicílio; e Tratamento Intermitente a constante pode ser requerido.
Informações necessárias para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurando com Diagnóstico desta Doença – “Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da Capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada Normal para o ser humano, ou que esteja dentro do Espectro considerado Normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um Acidente Vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a Pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de Alterações morfopsicofisiológicas provocadas por Doença ou Acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como Incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da Pessoa examinada. Na Avaliação da Incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a Base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da Doença; Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela Doença; Tipo de atividade ou profissão e suas exigências; Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo; Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a Etiologia da Doença; Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de Órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.); Idade e escolaridade do segurado; Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional; Mercado de Trabalho e outros “fatores exógenos”. Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcial; Temporária ou indefinida; Uniprofissional; Multiprofissional; Oniprofissional. Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente Benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado Empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do Acidente de qualquer natureza, resultar Seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o Trabalho e insuscetível de Reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
Úlcera da amígdala, (J35.8)
Úlcera da laringe, (J38.7)
Úlcera da Vagina devida a pessário, (N89.8)
Úlcera de Buruli, (A31.1)
Úlcera de Córnea anular, (H16.0)
Úlcera de Córnea central, (H16.0)
Úlcera de Córnea com hipópio, (H16.0)
Úlcera de Córnea marginal, (H16.0)
Úlcera de Córnea perfurada, (H16.0)
Úlcera de Córnea sem outra especificação, (H16.0)
Úlcera de córnea, (H16.0)
Úlcera de decúbito, (L89)
Úlcera de via biliar, (K83.8)
Úlcera do Ânus e do reto, (K62.6)
Úlcera do Esôfago devida a ingestão de drogas e medicamentos, (K22.1)
Úlcera do Esôfago fúngica, (K22.1)
Úlcera do Esôfago péptica, (K22.1)
Úlcera do Esôfago sem outra especificação, (K22.1)
Úlcera do esôfago, (K22.1)
Úlcera do intestino, (K63.3)
Úlcera (do meato) uretral, (N34.2)
Úlcera do pênis, (N48.5)
Úlcera dos membros inferiores, (L97)
Úlcera duodenal, (K26; aguda com Hemorragia – K26.0; aguda com perfuração – K26.1; aguda com Hemorragia e perfuração – K26.2; aguda sem Hemorragia ou perfuração – K26.3; crônica ou não especificada com Hemorragia – K26.4; crônica ou não especificada com perfuração – K26.5; crônica ou não especificada com Hemorragia e perfuração – K26.6; crônica sem Hemorragia ou perfuração – K26.7; não especificada como aguda ou crônica, sem Hemorragia ou perfuração – K26.9)
Úlcera estercoral, (K62.6)
Úlcera framboésica inicial, (A66.0)
Úlcera gástrica, (K25; aguda com Hemorragia – K25.0; aguda com perfuração – K25.1; aguda com Hemorragia e perfuração – K25.2; aguda sem Hemorragia ou perfuração – K25.3; crônica ou não especificada com Hemorragia – K25.4; crônica ou não especificada com perfuração – K25.5; crônica ou não especificada com Hemorragia e perfuração – K25.6; crônica sem Hemorragia ou perfuração – K25.7; não especificada como aguda ou crônica, sem Hemorragia ou perfuração – K25.9)
Úlcera gastrojejunal, (K28; aguda com Hemorragia – K28.0; aguda com perfuração – K28.1; aguda com Hemorragia e perfuração – K28.2; aguda sem Hemorragia ou perfuração – K28.3; crônica ou não especificada com Hemorragia – K28.4; crônica ou não especificada com perfuração – K28.5; crônica ou não especificada com Hemorragia e perfuração – K28.6; crônica sem Hemorragia ou perfuração – K28.7; não especificada como aguda ou crônica, sem Hemorragia ou perfuração – K28.9)
Úlcera Mooren, (H16.0)
Úlcera péptica de localização não especificada, (K27; aguda com Hemorragia – K27.0; aguda com perfuração – K27.1; aguda com Hemorragia e perfuração – K27.2; aguda sem Hemorragia ou perfuração – K27.3; crônica ou não especificada com Hemorragia – K27.4; crônica ou não especificada com perfuração – K27.5; crônica ou não especificada com Hemorragia e perfuração – K27.6; crônica sem Hemorragia ou perfuração – K27.7; não especificada como aguda ou crônica, sem Hemorragia ou perfuração – K27.9)
Úlcera péptica do recém-nascido, (P78.8)
Úlcera primária do Intestino delgado, (K63.3)
Úlcera solitária, (K62.6)
Úlcera traqueobrônquica, (J98.0)
Úlcera trófica (de decúbito) do Colo do útero, (N86)
Úlcera tropical sem outra especificação, (L98.4)
___ varicosa, (I83.0) A mais temerosa complicação das Varizes.
Estima-se em mais de um milhão de doentes com Úlcera varicosa no Brasil. O custo social do seu Tratamento é muito elevado, pois o Paciente afastado do Trabalho tem sua renda diminuída; uma vez acamado leva outros a dedicarem Parte de seu tempo a ele, diminuindo assim ainda mais a renda Familiar.
O Tratamento convencional da Úlcera varicosa que perdura há um século implica em fazer durante alguns meses, a cada duas semanas, aplicações de bota de Unna, ou
eja, suporte que envolve a Perna e o pé, idealizada por Paul-Gerson Unna, de Hamburg, no final do século passado. A aplicação da bota deve ser feita logo pela manhã quando a Perna está desinchada. Pode-se entender as dificuldades que enfrenta aquele que depende de transporte coletivo. A não observância dessa recomendação agrava o quadro clínico do Paciente. Essa complicação costuma ser mais comum naqueles de baixo nível econômico, de precárias condições higiênicas. Em todos os casos há sempre, pelo menos, uma Veia insuficiente comunicando o Sistema venoso profundo com o Superficial. Estas veias são denominadas Perfurante comunicante e são responsáveis pela rebeldia da Úlcera.
A presença de Varizes implica em indicação cirúrgica e tem por objetivo retirar as veias superficiais doentes e interromper as comunicações entre as veias profundas e as superficiais dos membros inferiores cujas válvulas estejam insuficientes e, conseqüentemente, permitindo Refluxo de Sangue da profundidade para a superfície, contrário, pois, ao fluxo Normal. A presença da Úlcera contra-indica a operação pelo Perigo de difundir a infecção, instala-se, assim, um Ciclo vicioso: a Úlcera permanece porque existe a Veia Perfurante comunicante insuficiente e esta, perfurante, não pode ser ligada porque a Úlcera está aberta. É evidente a interdependência entre Úlcera e Perfurante comunicante insuficiente.
O rompimento do Ciclo vicioso pode ser feito com um método moderno, relativamente simples, idealizado novamente na Alemanha, agora na Universidade de Heidelberg e é denominado “ligadura endoscópica das veias perfurantes comunicantes insuficientes”. Esta é conseguida utilizando o simples retossigmoidoscópio, introduzindo subaponevroticamente através de pequena Incisão da pele, na Face Medial do terço Superior da perna, para visualizar as perfurantes e cauterizá-las. Os pacientes submetidos a esse Procedimento ficam um dia no Hospital e têm sua Úlcera cicatrizada dentro de três semanas.
À essa altura é conveniente alertar que existe uma série de outras úlceras que nada têm a ver com a Úlcera varicosa, mas que podem levar à confusão e que se tratadas da mesma maneira, o resultado é desastroso. Ficando de lado uma série de úlceras causadas por micoses, como também aquelas que a cronicidade criou condições para a Degeneração cancerosa e outras mais raras, é conveniente pôr em destaque as isquêmicas, as hipertensivas e as neurotróficas.
A Úlcera isquêmica decorre da alteração da Pele causada pelo mau afluxo do Sangue por Obstrução de artérias. Geralmente trata-se de Processo arteriosclerótico e, como tal, é generalizado. Localizada geralmente no tornozelo, quando de fundo negro é extremamente dolorosa. O Tratamento necessita de Controle adequado da Pressão arterial, e Obesidade da Higiene local. O uso de pomadas só pode ser feito com orientação médica. Muitas vezes é necessário o Tratamento cirúrgico - a Simpatectomia - que vem a ser a retirada de um nervo que na sua Ausência melhora a irrigação da Perna. Essa Cirurgia tem mostrado resultados brilhantes nestes casos. A dor passa antes do Paciente sair do Hospital e a Úlcera que vinha se arrastando há vários meses, em uma ou duas semanas mostra tendência a cicatrizar e em três meses costuma estar fechada. Quando decorre de lesões terminais respondem bem à simpatectomia, desde que seja iniciada em Período de acalmia, pois, quando feita na vigência de dor pode ter resultado paradoxal e desencadear Gangrena da extremidade. Esse Fato é extremamente raro.
A Úlcera hipertensiva ocorre em pacientes com Hipertensão arterial. É uma variante da Anterior. Os pacientes referem início Insidioso de grande ardor no terço Inferior da Perna e freqüentemente na Face externa com aparecimento de Alterações tróficas progressivas e surgimento de pequenas lesões ulceradas, que acabam se unindo e resultando em extensa Úlcera. A confluência das pequenas lesões levando à Úlcera é patogênica. Eventualmente, a presença de Crosta negra evidencia o Caráter isquêmico da Lesão.
A Úlcera neurotrófica decorre da Lesão da Pele em território desnervado, a Plantar engloba Pele e tecidos profundos. A Resistência da Pele é vulnerável por falta de inervação, levando a menor Resistência e a perda da Capacidade de defesa por falta de informação ao Trauma. O doente se machuca e não percebe, o Paciente chega a se queimar sem que note o fator agressor. Existem condições gerais ou neurológicas que agem como fatores desencadeantes ou agravantes da Lesão nervosa, é Caso do diabetes, do Alcoolismo Crônico e de doenças neurológicas. A difusão ampla dessa oportunidade permitirá que se recuperem a multidão de pessoas afastadas de seus afazeres, de maneira a reintegrá-las na força viva de Trabalho da Nação.
Úlcera varicosa do Septo nasal, (I86.8)
Úlcera da Túnica vaginal, (N50.8)
Úlcera da Vesícula seminal, (N50.8)
Úlcera de Conduto cistico ou da Vesícula biliar, (K82.8)
Úlcera do Cordão espermático, (N50.8)
Úlcera do escroto, (N50.8)
Úlcera do Testículo [exceto atrofia], (N50.8)
Úlcera dos canais deferentes, (N50.8). Ver: Ligadura endoscópica de veias comunicantes perfurantes insuficientes.